心肌梗死之 教学查房

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1、急性心肌梗死急性心肌梗死内内 容容 1 急性心肌梗死的定义和背景急性心肌梗死的定义和背景 2 急性心肌梗死的分类和发病机制急性心肌梗死的分类和发病机制 3 急性心肌梗死的病理和病理生理急性心肌梗死的病理和病理生理 4 临床表现临床表现 5 实验室检查实验室检查 6 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 7 治治 疗疗心肌梗死危害性心肌梗死危害性n1/31/3病人病人 没有症状，仅体检时发现没有症状，仅体检时发现n1/31/3病人病人 在院外死亡，没有机会见到医生在院外死亡，没有机会见到医生n1/31/3病人病人 有症状，有机会到达医院有症状，有机会到达医院n血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗血流动力

2、学稳定，有机会接受进一步治疗n血流动力学不稳定，死亡率血流动力学不稳定，死亡率50-80%50-80%n一年内约一年内约80%80%的有幸存活的病人发生心力衰竭的有幸存活的病人发生心力衰竭n未经良好治疗的心梗患者患者约未经良好治疗的心梗患者患者约1/31/3在一年内死亡在一年内死亡存活病人预后存活病人预后2007年著名相声年著名相声演员演员侯耀文侯耀文死于死于2005年著名小品演员年著名小品演员高秀敏高秀敏死于死于2006年一代相声宗师年一代相声宗师马季马季死于死于 急性心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义Acute myocardial infarction 定义定义心肌缺血坏死心肌缺血坏死 冠

3、脉病变基础冠脉病变基础 冠脉血供急剧减少或中断冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久缺血心肌严重而持久缺血 心肌坏死心肌坏死心肌梗死的背景心肌梗死的背景管腔狭窄管腔狭窄阻塞阻塞冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血管痉挛血管痉挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌梗死心肌梗死心肌梗死属于冠心病的一种心肌梗死属于冠心病的一种1979年年WHO将将CHD分为分为五大类型：五大类型：1. 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血2. 心绞痛心绞痛3. 心肌梗死心肌梗死4. 缺血性心肌病缺血性心肌病5. 猝死猝死1.ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死ST-segment elevation myocardial inf

4、arction STEMI2.非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI心肌梗死分类和发病机制心肌梗死分类和发病机制心肌梗死的分类和发病机制心肌梗死的分类和发病机制1. ST段抬高性心肌梗段抬高性心肌梗死死2. 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死心肌梗死的分类和发病机制心肌梗死的分类和发病机制Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂质池脂质池

5、巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ 非非ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死)心肌梗死的发病机制心肌梗死的发病机制急性心肌梗死的病理急性心肌梗死的病理 冠状动脉病变冠状动脉病变 心肌病变心肌病变二、心肌病变：二、心肌病变：显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后 2030min：少数心肌开始坏死少数心肌开始坏死 12h：多数心肌凝固性坏死多数心肌凝固性坏死 6h1d：间质充血、炎细胞浸润间质充血、炎细胞浸润

6、2d1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶心肌纤维溶解、形成肌溶灶 1w2w：坏死组织吸收、纤维化坏死组织吸收、纤维化 6w8w：癍痕愈合癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后之后正常心肌纤维正常心肌纤维2h后，心肌凝固性坏死后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、水肿后，间质充血、水肿 3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润后，肌纤维溶解、炎细胞浸润3w后，肉芽组织增生、纤维化后，肉芽组织增生、纤维化急性心肌梗死的病理生理急性心肌梗死的病理生理 AMI引起的心力衰竭称为引起的心力衰竭称为泵衰竭泵衰竭 心功能按心功能按Killip分级分级 I级：级： 无明显心力衰竭无明显心力衰竭 I

7、I级：级： 有左心衰竭，肺部啰音有左心衰竭，肺部啰音0.5mm 2、胸前导联、胸前导联T波对称性倒置（波对称性倒置（ 2mm） 3、ST段暂时一过性抬高段暂时一过性抬高 。(1mm)4、“正常正常”心电图心电图 胸痛病人的胸痛病人的ECG完全正常并不能排除诊断，此类病完全正常并不能排除诊断，此类病人中人中16%有有NSTEMI，4%UA。NSTEMI 牛永福,男,57岁 2004-2-24 11AM牛永福2 AMI 心肌坏死标记物心肌坏死标记物目前使用指标：目前使用指标：1. 肌红蛋白肌红蛋白2. 肌钙蛋白肌钙蛋白I或或T（cTnI、cTnT）3. 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 CK-MB以往

8、使用指标：以往使用指标：1. 肌酸激酶肌酸激酶 CK2. 天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶 AST3. 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 LDH标记物标记物 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 恢复时间恢复时间肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h cTnI 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dLDH 810h 23d 12w不同指标特点与价值：不同指标特点与价值：肌红蛋白：肌红蛋白：AMI后出现最早后出现最早 2小时小时cTnI、cTnT：特异性最高特异性最高CK

9、-MB：升高程度能较准确判断梗死范围升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断典型临床表现典型临床表现特征性心电图改变特征性心电图改变心肌坏死标记物心肌坏死标记物 确立确立CHD AMI诊断诊断三项中任何两项同时存在，即可建三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按立诊断，并按AMI处理处理AMI 鉴别诊断鉴别诊断1. 心绞痛心绞痛2. 急性心肌心包炎急性心肌心包炎3. 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞4. 急腹症急腹症5. 主动脉夹层主动脉夹层AMI 并发症并发症1. 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断

10、裂（发生率最高）（发生率最高）2. 心脏破裂心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）（多为左室游离壁、偶为室间隔）3. 栓塞栓塞4. 室壁瘤室壁瘤5. 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征室壁瘤、附壁血栓室壁瘤、附壁血栓急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗STEMI治疗原则：治疗原则：1. 尽快恢复心肌血液灌注尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。小心肌缺血范围。2. 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。3. 使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有使患者不但