内毒素与真菌葡聚糖检测的临床意义

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1、细菌内毒素&真菌葡聚糖临床应用介介 绍绍 内内 容容 细菌内毒素真菌(1-3)-D-葡聚糖血液感染的特点：主要是由革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和真菌的入侵导致的感染；感染发生率高，病原菌由外源性转向内源性，条件致病菌增多，多重耐药和泛耐药菌增多；发病急，病死率高，发病率从1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增长率为0.1%，病死率达21.0%48.0%；从SIRS（全身炎症反应综合征）sepsis（脓毒症）severe sepsisMODS（多器官功能障碍综合症）MOF（多器官功能衰竭）是一个连续，进行性发展的动态变化过程。一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用 1、细菌

2、内毒素：是细菌内毒素：是革兰氏阴性革兰氏阴性菌菌细胞壁外膜的一个特有成分，是细胞壁外膜的一个特有成分，是一种脂多糖一种脂多糖（LipopolysaccharidesLipopolysaccharides LPS LPS）和）和微量蛋白（微量蛋白（ProteinProtein）的复合物。）的复合物。 大肠杆菌（Escherichia coli） 沙门氏菌（Salmonella） 志贺氏杆菌 （Shigella） 铜绿假单胞菌（Pseudomonas） 奈瑟氏球菌属 （Neisseria） 流感嗜血杆菌 （Haemophilus influenzae） 百日咳博德特氏菌（Bordetella pe

3、rtussis） 霍乱弧菌（Vibrio cholerae） 一、基本概念一、基本概念细菌内毒素细菌内毒素在医院灭菌制剂检验中应用；对注射器、输液器等医疗器械的内毒素检测；在透析站和血站中的应用；在临床医学研究中的应用内毒素检测在医院中的应用一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用脓毒症临床特点病原学：革兰氏阴性杆菌最常见，革兰氏阳性菌病情凶革兰氏阴性杆菌最常见，革兰氏阳性菌病情凶猛，真菌死亡率最高猛，真菌死亡率最高。过度炎症反应，符合SIRS临床表现。二高一低：高代谢状态，氧供需失平衡，糖代谢紊乱，蛋白分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态(高排低阻)。脏器低灌注、低氧血症。常导致顽固

4、性休克，是MODS/MOF的主要病因。一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用（ 2001年，由五个学术团体在美国华盛顿联合召开了国际脓毒症会议）希望达到的目标Predisposition 素因炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾病间特异反应的了解。Infection/insult 感染检测微生物产物(脂多糖、细菌DNA等)。Response 反应非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)；治疗靶目标检测(特异性介质)。Organ dysfunction器官功能障碍动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、病理性缺氧、应激等)脓毒症分段

5、诊断的PIRO系统一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用内源性内源性内毒素血症内毒素血症外源性外源性输入了含有细菌的输入了含有细菌的药物、血液或者体药物、血液或者体液等。液等。肠道内毒素的吸收肠道内毒素的吸收1败血症时血中细菌的释放败血症时血中细菌的释放23有效的抗菌治疗后，细菌崩解有效的抗菌治疗后，细菌崩解肠道内毒素的吸收肠道内毒素的吸收1败血症时血中细菌的释放败血症时血中细菌的释放2二、细菌内毒素的临床应用二、细菌内毒素的临床应用 （1）肠道微生物移位与内毒素摄取增多 肠粘膜屏障功能障碍，粘膜缺血、萎缩、破损、脱落造成肠内微生物移位

6、； 机体免疫功能受损和肠粘膜免疫屏障的破坏，内毒素移位，进入血循环； 肠道微生态环境破坏，广谱抗生素的长期应用减少了对抗生素敏感的厌氧菌的数量，导致革兰氏阴性菌大量繁殖。 肠道内毒素的吸收肠道内毒素的吸收1 （2）肝脏对内毒素清除功能减退，大量内毒素未经解毒溢入体循环。 （3）门体系统功能障碍，出现门体分流，来自肠道的内毒素绕过肝脏，进入体循环。 （4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管-胸导管是内毒素进入体循环的重要替代途径。 （5）外周血内毒素灭活功能降低。一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用 肠源性脓毒症是内外科危重患者常见的并发症, 已成为危重患者的重要死亡原因之一 细菌被白细胞吞

7、噬并消化，细菌死亡释放内毒素。 Shen等人临床观察发现，在10例革兰氏阴性菌败血症患者中，有7例在抗生素治疗后血中内毒素明显上升，其中2例死亡。值得注意的是，尽管死亡病例的菌血症得到控制，但血中内毒素则明显升高。 败血症时血中细菌的释放败血症时血中细菌的释放2一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用内酰胺类作用于细胞壁细胞壁的破裂氨基糖苷类 作用于细胞膜和抑制核糖体影响蛋白质合成，使膜失去稳定性喹诺酮类 抑制DNA旋转酶抑制核酸和成内毒素的释放量：内毒素的释放量：头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶/ /环丙沙星环丙沙星亚胺培南亚胺培南阿米卡星阿米卡星内毒素的释放速率：内毒素的释放速率：

8、亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶/ /环丙沙星环丙沙星阿米卡星阿米卡星头孢曲松头孢曲松吴朝晖等。中国抗生素杂志，1999；24(3)：192一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用抗生素抗生素诱导诱导的内毒素的的内毒素的释释放放内酰胺类氨苄西林，头孢噻肟，头孢夫辛，头孢他定，氨曲南等内毒素的释放能力最强大肠埃系氏菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯氏菌，流感嗜血菌等。氨基糖苷类 庆大，丁胺卡那，妥布霉素内毒素的释放能力较强喹诺酮类 环丙沙星，氧氟沙星等内毒素的释放能力较弱一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用在选择抗生素时，应考虑抗生素的作用模式和诱导脓毒症休克的潜在可能性 。在数种

9、抗生素可能具有相同抗菌活性的情况下，应选择较少内毒素释放的药物。 如果已选择诱导细丝样细菌形成的内酰胺类抗生素，对剂量的选择应慎重。病人本身状况对药物的选择非常重要。除考虑抗菌药物对病人的影响外,还应考虑病人的免疫功能及对内毒素的代谢能力。适时足量的使用亚胺培南是治疗革兰阴性杆菌感染的有力措施。3有效的抗菌治疗后，细菌崩解有效的抗菌治疗后，细菌崩解一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用 SanderSander等人的研究表明，鲎试验法检测结果预等人的研究表明，鲎试验法检测结果预测脓毒血症的敏感性为测脓毒血症的敏感性为7979，特异性为，特异性为9696。 脓毒症血培养的预测值仅为脓毒

10、症血培养的预测值仅为1515，因此用鲎试，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发烧病人是否发展成脓验检测内毒素的方法对发烧病人是否发展成脓毒血症的预测是一个非常有用的方法。毒血症的预测是一个非常有用的方法。 一、细菌内毒素的临床应用一、细菌内毒素的临床应用细菌性炎性疾病的鉴别诊断 ：在不明原因的炎性疾病中，内毒素水平升高表明由细菌(尤其是革兰氏阴性菌)引起的可能，在非细菌性疾病中，相对于临床的严重程度， 内毒素水平浓度是低的 ，在疾病的进一步发展中内毒素水平浓度的升高可能是细菌重复感染或脓毒症，而在严重的病毒性疾病中， 内毒素水平也不会升高。监控具有感染危险的患者：可以通过内毒素水平监控对有感染危险