病例分享2201233南京

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1、 病例分析：病例分析： 冠心病应用冠心病应用受体阻滞剂受体阻滞剂 吴某 男性 1942.06.09出生 退休 上海人 患者于2008年8日活动后出现胸闷，轻微气促，伴出冷汗与头昏，自行休息后无法缓解，去居住附近医院就诊、经服药后（具体不详）症状没有改善且进行性加重，出现呼吸困难、夜间不能平卧、恶心等表现。遂来我院急诊就诊。 入院以前无发热、发病以来无胸痛、无昏厥及黑朦等表现既往有高血压史8余年，血压最高160/100mg,服用ACEI、CCB、-block控制血压尚可。8年前有脑梗否认糖尿病史、否认高血脂史吸烟多年，每天一包左右其兄妹中有多人患高血压o 急诊查神清、气促状、唇紫绀。BP160/

2、90mmg，颈静脉充盈 ，双肺可闻及湿罗音，HR120次/min，心律不齐，AF。o 双下肢浮肿+o ECG示“快室率AF，左室高电压，ST-变化”o 血常规示“WBC11.2*109/L,N46.2%,Hb182g/l,Plt212*109/l”o 血气分析示“PH7.2，SaO2 83.7%，PaO2 7.86kpa”o 胸片示”双肺散在片状模糊阴影”o 立即予以面罩吸氧、强心、利尿、扩血管、平喘、抗感染等治疗，留观期间曾出现短暂意识丧失一次，无四肢抽搐，二便失禁及口吐白沫，持续时间约数秒钟，自行清醒。经上述积极治疗，病情逐渐好转，收入心内科病房o 讨论一：该患者的诊断如何考虑？o 入院诊

3、断 心功能不全原因待查 高血压病 心律失常（AF） 肺部感染 脑梗后 昏厥原因待查 酸中毒（代谢性？呼吸性？）入院前ECG入院后UCG入院后治疗o 一般治疗：休息，吸氧，心电监测等o ASA 0.1g qd poo 雅施达 4mg qd poo -block 12.5mg bid poo 来适可 40mg qn poo 地高辛 0.125mg qd poo 抗生素 控制肺部感染o 利尿剂 速尿、安体舒通o 讨论二：该患者下一步应进行哪些检查与治疗？o 入院后经药物治疗病情渐好转，浮肿消退，病情稳定，BP140-150/90-96mmhg,HR80-90次/分，加大Betaloc用量为25mg

4、bid po。并于2008.09.23行CAG术。o 术中（见下张）发现左主干正常，左前降支中段多处50%狭窄.左回旋支正常，右冠脉远端85%狭窄。双肾动脉造影未见狭窄。右冠置入支架一枚o 术后给予双联抗血小板治疗，并继续应用上述药物（他汀改为立普妥）一般情况好转。住院期间给予华法林抗凝治疗，因出现皮肤瘀斑及黑便，大便隐血阳性而停用，出院前复查大便隐血转阴。出院诊断冠心病术后缺血性心肌病NYHAIII-IV高血压病（极高危）心律失常（阵发性房颤）肺部感染脑梗后（TIA），昏厥原因待查酸中毒（代谢性？呼吸性？）出院后门诊随访o 继续服用上述药物o Betaloc逐渐加大剂量从12.5mgBid2

5、5mgBid 37.5mgBid 50mgBid,加量过程中症状渐好转，血压心率稳定，继续加大Betaloc至75mgBid.三周后加至100mgBid口服，2009年10月复查UCG较前好转。o 讨论三：该患者出院后应如何治疗与随访？o 2009年3月 ECG显示“窦性心律，心率60次2009年10月 UCGo 2010年10月不慎感冒、伴咳嗽及发热，体温最高达38.3，经治疗后体温下降至正常。但咳嗽加重，咳黄浓痰，一周后出现气促加重，不能平卧，再次来我院急诊，体检发现患者气促状、半卧位，唇紫绀，BP146/84，双肺呼吸音粗、右肺闻及湿罗音，心率120次/min、律不齐、AF。收入心内科进

6、一步治疗。入院后经积极控制肺部感染、利尿，并加用左西孟旦治疗后病情明显好转，Betaloc维持100mgBid，出院门诊随访。o 出院门诊随访过程中出现心动过缓，ECG示“窦性心率，50次/min”。遂予减少Betaloc为75mgBid。三天后心率渐恢复至55-60次/min。其他情况稳定，於今年复查UCG如下：2011年5月7号UCG示2011年3月ECG体会：o 该患者有高血压，冠心病，心衰。是应用- block的强适应症，而且是基本用药。o 具体应用中有许多要点必须掌握。o 治疗剂量需在指南指导下个体化。o 严密地观察病情变化及时调整剂量是避免许多副作用和病情反复需要的。病例分析：病例

7、分析：慢性心力衰竭合并慢性心力衰竭合并COPDCOPD患者患者受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用 基本情况基本情况 患者陈患者陈xxxx，男性，男性，4545岁，籍贯浙江，岁，籍贯浙江， 待业待业 主诉：活动后气促两年余，加重数月主诉：活动后气促两年余，加重数月 现病史现病史 ：患者自：患者自19991999年因其他疾病就诊时发现血压年因其他疾病就诊时发现血压升升 高、心脏扩大（具体情况不详），当时剧烈活动后高、心脏扩大（具体情况不详），当时剧烈活动后偶有胸闷心悸感，无胸痛及夜间不能平卧，故未重视，偶有胸闷心悸感，无胸痛及夜间不能平卧，故未重视，也未就诊。也未就诊。0202年心电图发现房颤，年心电图

8、发现房颤，0303年起出现劳累后感年起出现劳累后感胸闷气促，有时夜间不能平卧，去居住附近医院就诊，胸闷气促，有时夜间不能平卧，去居住附近医院就诊，给予药物治疗，未见好转且症状逐渐加重，逐渐发展至给予药物治疗，未见好转且症状逐渐加重，逐渐发展至轻度活动即有气促，夜间不能平有时伴尿少、双下肢浮轻度活动即有气促，夜间不能平有时伴尿少、双下肢浮肿。肿。 基本情况基本情况 既往史：有慢性支气管炎反复发作史数年，以冬天症状明显，既往史：有慢性支气管炎反复发作史数年，以冬天症状明显，有时伴哮喘发作，大多为感冒诱发。有时伴哮喘发作，大多为感冒诱发。发现高血压数年，间断服药发现高血压数年，间断服药有脂肪肝史多年

9、，未治疗有脂肪肝史多年，未治疗个人史：吸烟每天一包左右，少量饮酒个人史：吸烟每天一包左右，少量饮酒家族史：其母亲有哮喘史，已逝，否认心肌病及冠心病家族史。家族史：其母亲有哮喘史，已逝，否认心肌病及冠心病家族史。 基本情况基本情况 20052005年入院查体：神志清，自动体位，肥胖体型，呼吸年入院查体：神志清，自动体位，肥胖体型，呼吸2626次次/ /分，血压分，血压150/84mmhg,150/84mmhg,说话时轻度气促，双眼结膜充血，口唇不说话时轻度气促，双眼结膜充血，口唇不绀，颜面无浮肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充绀，颜面无浮肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈伴轻度

10、怒张。两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音及哮鸣音。心盈伴轻度怒张。两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音及哮鸣音。心界向左下扩大，心音低钝，心率界向左下扩大，心音低钝，心率100100次，心律绝对不齐，房颤律，次，心律绝对不齐，房颤律，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣区均可闻及二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣区均可闻及2 2级收缩期杂音，传导不级收缩期杂音，传导不明显。腹略膨隆，无压痛，肝肋下一指，质软，轻压痛，明显。腹略膨隆，无压痛，肝肋下一指，质软，轻压痛，肝颈肝颈回流征阳性回流征阳性，双下肢轻度水肿。，双下肢轻度水肿。NSNS（ - - ）。）。 基本情况基本情况 血常规：血常规：WBC 10.2WBC 10.2* *

11、109/L,N 82%109/L,N 82%，Hb 165g/lHb 165g/l。 胸片：右肺门处片状阴影（考虑感染），双肺透亮度胸片：右肺门处片状阴影（考虑感染），双肺透亮度增加，心影明显扩大。增加，心影明显扩大。 pro-BNP 7900ng/mlpro-BNP 7900ng/ml。 肝功能：肝功能： ALT 59iu/lALT 59iu/l，AKP AKP 。 肾功能、电解质：正常范围内。肾功能、电解质：正常范围内。 心电图示：房颤，室早，心电图示：房颤，室早，ST-TST-T变化。变化。 基本情况基本情况动态心电图：持续性房颤；多源室早动态心电图：持续性房颤；多源室早40564056