护理不良事件分析讨论
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1、 安全小组：清风安全小组：清风 哈哈！哈哈！今天就要上班了，今天就要上班了，有活干才会有饭吃！有活干才会有饭吃！ 护理工作与病人安全关系护理工作与病人安全关系 非常密切非常密切 有研究表明，临床护理工作与病有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误等等有密切关系。压疮、给药错误等等有密切关系。发生护理不良事件的类别发生护理不良事件的类别: :( (一一) ) 给药错误（包括种类错误、给药错误（包括种类错误、剂量错误、剂量错误、 途径错误）；途径错误）；( (二二) ) 操作失
2、误；操作失误；( (三三) ) 发生压疮；发生压疮；( (四四) ) 管路脱出；管路脱出；( (五五) ) 病人跌倒坠床；病人跌倒坠床；( (六六) ) 服务态度不好引发纠纷等。服务态度不好引发纠纷等。 发生护理不良事件的影响发生护理不良事件的影响增加增加病人痛苦病人痛苦延长延长病人住院时间病人住院时间增加增加病人经济负担病人经济负担增加增加医院经济负担医院经济负担影响影响护理团队护理团队影响影响医院形象医院形象护理不良事件定义护理不良事件定义不良事件不良事件定义（定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，院运行过程中
3、， 任何可能影响病人的任何可能影响病人的诊疗结果、诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。括可预防的和不可预防的两种。报告范围：报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范时发生的不良事件均属主动报告的范围。围。 不良事件的等级不良事件的等级级事件（警告事件）：级事件（警告事件）：非预期的死非预期的死
4、亡，或是非疾病自然进展过程中造成亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：级事件（不良后果事件）：在疾病在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。身造成的病人机体与功能损害。 不良事件的等级不良事件的等级级事件（未造成后果事件）：级事件（未造成后果事件）：虽然虽然发生的错误事实，但未给病人机体与发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：级事件（隐患事件）：由于及时发由于及
5、时发现错误，但未形成事实。现错误，但未形成事实。 护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件发生护理不良事件 上报病房护士长上报病房护士长上报护理部上报护理部相关人员现场了解情况，相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况并跟踪事件发展情
6、况必要时上报分管院长必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况根据具体情况，实施相应护理工作流根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通做好病人及家属的安抚和沟通工作工作密切观察病情变化密切观察病情变化我院第四季度不良事件分析（排名）我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒第一位：患者跌倒6例例第二位：给药错误第二位：给药错误5例例第三位：管道脱落第三位：管道脱落4例例第四位：烫伤第四位：烫伤2例例第五位：病人走失第五位：病人走失1例例第六位：
7、漏执行治疗第六位：漏执行治疗1例例第七位：操作不当致皮肤破损第七位：操作不当致皮肤破损1例例 共共20例例患者跌倒原因分析患者跌倒原因分析病人入院时，护士未进行全面评估病人；病人入院时，护士未进行全面评估病人；安全意识薄弱，防跌倒措施不力；安全意识薄弱，防跌倒措施不力；环境设施欠安全；环境设施欠安全；健康宣教欠全面、欠针对性；健康宣教欠全面、欠针对性；未严格落实管床职责；未严格落实管床职责；陪护对跌倒知识、措施依从性不足陪护对跌倒知识、措施依从性不足给药错误分类给药错误分类病人错误病人错误药物错误药物错误时间错误时间错误剂量错误剂量错误给药途径错误给药途径错误遗漏遗漏给药错误及遗漏执行治疗原因
