胆总管结石护理

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1、胆总管结石护理查房许艳芳 n病史介绍n护理体检n相关知识n护理诊断n健康教育病史介绍n患者患者 徐朝富徐朝富 男男 68岁岁 2290828n患者于患者于09年年12月行胆囊切除术，月行胆囊切除术，10年年3月行脾切除，月行脾切除，10年年11月行心脏瓣膜置换术。本次系月行心脏瓣膜置换术。本次系“上腹部疼痛上腹部疼痛10天余天余”拟诊胆总管结石，胆道感染，胆囊切除术后，拟诊胆总管结石，胆道感染，胆囊切除术后，脾切除术，心脏瓣膜置换术后脾切除术，心脏瓣膜置换术后 于于7.16入院，入院后入院，入院后完善检查，予抗感染保肝护胃降酶等处理，排除手术完善检查，予抗感染保肝护胃降酶等处理，排除手术禁忌于

2、禁忌于7.19行行ERCP胆总管支架置入术。于胆总管支架置入术。于7.25行行胆胆总管切开取石总管切开取石+T管引流术管引流术，术后转，术后转ICU治疗。于治疗。于7.29转入我科继续治疗。现治疗上予保肝抗感染退黄抗凝转入我科继续治疗。现治疗上予保肝抗感染退黄抗凝控制房颤等治疗。至控制房颤等治疗。至8.13日患者生命体征平稳，神清，日患者生命体征平稳，神清，精神可，右腹精神可，右腹T管引流在位，引流畅，切口敷料干燥，管引流在位，引流畅，切口敷料干燥，全腹软，下腹轻压痛，无明显反跳痛，双下肢不肿。全腹软，下腹轻压痛，无明显反跳痛，双下肢不肿。检查n7.4外院CT示：胆总管结石，脾切除术后。 B超

3、：轻度脂肪肝，胆总管结石(较大直径16*28*25mm）。 7.18上腹B超：胆总管上段细小强回声伴胆道轻度扩张。 7.26 腹腔B超：腹腔积液，下腹部片状高回声。 8.2 腹腔B超：肠间隙积液。n7.16心电图示：Af，st段改变。 8.5心电图示：窦性心动过速。8.7引流液药敏+细菌培养：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌。 P波消失，代之以大小不等波消失，代之以大小不等形状各异的形状各异的f波，频率为波，频率为350-600次分次分 R-R间期绝对不等间期绝对不等 QRS波一般不增宽波一般不增宽结石生化血常规 DIC检查体格检查胆总管结石定义病理临床表现检查治疗相关知识肝内、外胆道系统胆总管结石

4、指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。病理n胆管梗阻胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞n继发感染继发感染q管壁充血、水肿，加重梗阻管壁充血、水肿，加重梗阻q胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症q胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血n肝细胞损害肝细胞损害q胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）q胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）（胆

5、管炎的反复发作）胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎临床表现n平时可无症状平时可无症状n继发感染及合并梗阻时，出现继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症三联症q腹痛腹痛n结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起n右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐q寒战、高热寒战、高热n 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症脓性胆汁返流入血，产生脓毒症q黄疸黄疸n波动性和间歇性波动性和间歇性n常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有轻重程度、出现时间与梗阻程度、

6、有无合并感染、有无胆囊有关关相关检查n体检体检q右上腹或剑突下深压痛右上腹或剑突下深压痛q胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征n实验室检查实验室检查q白细胞计数及中性粒细胞白细胞计数及中性粒细胞qTB,DB;ALP;q尿中胆红素尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均，尿中、粪中尿胆元均n影像学检查影像学检查qB超（超（首选首选）、）、CT、ERCP或或PTC治疗治疗n1 .1 .外科手术治疗外科手术治疗手术原则：取尽结石手术原则：取尽结石 解除梗阻解除梗阻 去除病灶去除病灶 通畅引流通畅引流手术方法：手术方法：胆总管切开取石胆总

7、管切开取石+T+T管引流管引流 胆肠吻合术胆肠吻合术 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 n2 2. .内镜治疗内镜治疗 ERCPERCPESTEST、ERBDERBD、ENBDENBDn3.3.中西医结合非手术治疗中西医结合非手术治疗 舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉心房颤动n简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达心房激动的频率达300-600300-600次分，心跳频率往往次分，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到快而不规则，有时候可以达到100-160100-160次分，不次分，不仅比正常人心跳

8、快得多，而且绝对不整齐，心房仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。失去有效的收缩功能。n心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌对不规整，同时可发现脉搏短绌。危害肺栓塞肺栓塞脑栓塞脑栓塞血栓形成血栓形成心脏瓣膜病n是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。n瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的主要 手段，血栓栓塞是术后主要并发症之一。抗凝治疗护理诊断（术前）护理诊断（术前）1.疼痛：与结石嵌顿胆总管下端，引起胆

9、总管平滑肌痉挛有关。2.焦虑: 与担心疾病预后有关。疼痛疼痛病人病人疼痛评分小于疼痛评分小于3 3分。分。为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到到“四轻四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。指导病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注指导病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。人充足的心理支持。遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。患者患

10、者7.187.18疼痛评分为疼痛评分为3 3分。分。目标措施措施评价焦虑焦虑n患者焦虑感减轻，积极配合治疗。患者焦虑感减轻，积极配合治疗。耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。同室病友。 鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，病

11、情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。 经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。立战胜疾病的信心。7 7月月1919日患者焦虑感减轻，积极配合治疗。日患者焦虑感减轻，积极配合治疗。目标措施措施评价护理诊断（术后）护理诊断（术后）n潜在并发症：急性胰腺炎潜在并发症：急性胰腺炎 肝脓肿肝脓肿 胆道、腹腔内再次出胆道