肺栓塞的诊断和治疗王乐民

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗 同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院 心内科心内科 王王 乐乐 民民同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院 肺栓塞肺栓塞( (pulmonary embolism PE)pulmonary embolism PE)是指全身静脉系统内的是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床，其中栓子的栓子游离后堵塞肺血管床，其中栓子的99%99%是血栓性质的，所是血栓性质的，所以也称为肺血栓栓塞症。非血栓性的栓子常见在骨折时的脂以也称为肺血栓栓塞症。非血栓性的栓子常见在骨折时的脂肪栓塞，外伤及心肺复苏后发生骨髓栓

2、塞，肝癌、肾癌等浸肪栓塞，外伤及心肺复苏后发生骨髓栓塞，肝癌、肾癌等浸润静脉而出现的肿瘤栓塞以及难产、剖腹产时发生的羊水栓润静脉而出现的肿瘤栓塞以及难产、剖腹产时发生的羊水栓塞。塞。 急性肺栓塞的栓子几乎均为血栓性质，但由于血栓大小的急性肺栓塞的栓子几乎均为血栓性质，但由于血栓大小的不同，堵塞肺血管床的大小、程度及时间的不同，临床表现不同，堵塞肺血管床的大小、程度及时间的不同，临床表现呈多样变化，较为复杂，从临床上完全无症状出现到猝死的呈多样变化，较为复杂，从临床上完全无症状出现到猝死的发生，呈现较宽的临床表现谱，其中急性大面积肺栓塞的患发生，呈现较宽的临床表现谱，其中急性大面积肺栓塞的患者，

3、往往处于休克状态或发生猝死。如果对这种重危急性肺者，往往处于休克状态或发生猝死。如果对这种重危急性肺栓塞患者，采用早期诊断，确切治疗，使之渡过危险期，其栓塞患者，采用早期诊断，确切治疗，使之渡过危险期，其预后并不差。预后并不差。同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院 肺血管床有较大的储备能力，而且肺功能的肺血管床有较大的储备能力，而且肺功能的作用之一具有血液的滤过功能，防止小血栓流作用之一具有血液的滤过功能，防止小血栓流入体循环。肺组织的血栓自溶作用较强，对小入体循环。肺组织的血栓自溶作用较强，对小血栓有溶解作用。所以临床上有部分患者，当血栓有溶解作用

4、。所以临床上有部分患者，当小血栓堵塞肺血管床时，由于肺组织的自身溶小血栓堵塞肺血管床时，由于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现，也称为临床解作用，临床症状并不持续出现，也称为临床非显性肺栓塞，因此难以做出临床诊断。而显非显性肺栓塞，因此难以做出临床诊断。而显性肺栓塞只不过是临床可诊断的一部分。性肺栓塞只不过是临床可诊断的一部分。同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院按肺栓塞的临床可诊断范围分类按肺栓塞的临床可诊断范围分类 1 1临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断临床不能诊断 2 2伴有某种临床症状的肺栓塞伴有某种临床症状的肺栓塞 临床难以诊断临床难以诊断 3 3临床显性肺

5、栓塞临床显性肺栓塞 临床可诊断临床可诊断 急性大面积肺栓塞；急性大面积肺栓塞；急性次大面积肺栓塞；急性次大面积肺栓塞；伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院 大面积肺栓塞是指血栓堵塞了两支以上肺叶大面积肺栓塞是指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺血管床范围。次大面积肺栓塞是动脉或同等肺血管床范围。次大面积肺栓塞是指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支以下肺指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床。叶动脉或相同范围的肺血管床。同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济

6、医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院按血栓大小的分类按血栓大小的分类 肺栓塞的病情程度取决于血栓的大小和肺血管床堵肺栓塞的病情程度取决于血栓的大小和肺血管床堵塞的范围。按血栓的大小做如下分类：塞的范围。按血栓的大小做如下分类：大块血栓所致的肺栓塞大块血栓所致的肺栓塞大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区域性肺动大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区域性肺动脉分支以上的动脉，而临床所说的肺栓塞主要是指大块脉分支以上的动脉，而临床所说的肺栓塞主要是指大块血栓的肺栓塞。新鲜血栓堵塞肺动脉称为急性，血栓机血栓的肺栓塞。新鲜血栓堵塞肺动脉称为急性，血栓机化后堵塞肺动脉的为慢性。化

7、后堵塞肺动脉的为慢性。 微小血栓所致的肺栓塞微小血栓所致的肺栓塞 微小肺栓塞是指肌性动脉（外径为微小肺栓塞是指肌性动脉（外径为100-1000100-1000umum以下以下的小动脉）被弥漫性栓塞的疾患。与大块血栓相同，血的小动脉）被弥漫性栓塞的疾患。与大块血栓相同，血栓新鲜为急性，血栓被机化的称为慢性。但这种微小肺栓新鲜为急性，血栓被机化的称为慢性。但这种微小肺动脉栓塞的诊断属病理解剖诊断。动脉栓塞的诊断属病理解剖诊断。同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院按临床表现的类型分类按临床表现的类型分类 1.1.猝死型；猝死型； 2. 2.急性心源性休克型急性心源性休克型; ; 3. 3.急性肺

8、心病型急性肺心病型; ; 4. 4.肺梗死型肺梗死型; ; 5. 5.不可解释的呼吸困难型不可解释的呼吸困难型同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院按时间分类按时间分类 分为急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指血栓在较短的分为急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指血栓在较短的时间内堵塞了肺动脉血管床，从时间概念上来讲是明确的，时间内堵塞了肺动脉血管床，从时间概念上来讲是明确的，但从临床过程看，这一意义有时尚难以概括。如自身反复但从临床过程看，这一意义有时尚难以概括。如自身反复堵塞肺血管床，但肺组织的血栓自溶又发挥作用，急性

9、和堵塞肺血管床，但肺组织的血栓自溶又发挥作用，急性和慢性作用的概念难以明确。但两者明确可区分的是急性肺慢性作用的概念难以明确。但两者明确可区分的是急性肺栓塞溶栓治疗有效，而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵栓塞溶栓治疗有效，而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效。塞了肺动脉，溶栓治疗无效。 临床上两者的区别，一般认为发病时间短的为急性，发临床上两者的区别，一般认为发病时间短的为急性，发病时间长的为慢性。从血栓的形态区别是新鲜血栓为急性，病时间长的为慢性。从血栓的形态区别是新鲜血栓为急性，血栓被机化的为慢性。从溶栓的疗效来看，发病血栓被机化的为慢性。从溶栓的疗效来看，发病1414日

10、以内日以内肺栓塞疗效较好。肺栓塞疗效较好。同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院 在实际工作中，我们遇到的患者来医院较晚或医生正在实际工作中，我们遇到的患者来医院较晚或医生正确诊断延迟，发生肺栓塞超过确诊断延迟，发生肺栓塞超过1 1个月，如何区分是急性，慢个月，如何区分是急性，慢性呢？此时血栓被机化程度较轻，可能溶栓药物仍然有效。性呢？此时血栓被机化程度较轻，可能溶栓药物仍然有效。在某一时间内发生的肺栓塞也称为亚急性肺栓塞。急性和在某一时间内发生的肺栓塞也称为亚急性肺栓塞。急性和亚急性肺栓塞并无本质的区别，只不过是时间经过的长短，亚急性肺栓塞并无本质的区别，只不过是时间经过的长短，亚急性肺栓

11、塞的溶栓治疗也有一定的效果。亚急性肺栓塞的溶栓治疗也有一定的效果。 慢性肺栓塞是指肺动脉血栓被机化，所以慢性肺栓塞溶慢性肺栓塞是指肺动脉血栓被机化，所以慢性肺栓塞溶栓治疗无效，慢性肺栓塞究竟发病时间经过多长为准，其栓治疗无效，慢性肺栓塞究竟发病时间经过多长为准，其看法并不统一，一般认为慢性是指发病看法并不统一，一般认为慢性是指发病3 3个月以上的肺动脉个月以上的肺动脉栓塞。栓塞。同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院肺梗死肺梗死 急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死，病理学称为急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死，病理学称为出血性坏死。肺组织接受肺动脉