护理查房 (1)

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1、护理个案查房护理个案查房施伟华施伟华 镰旁脑膜瘤镰旁脑膜瘤主要内容主要内容 大脑镰旁脑膜瘤大脑镰旁脑膜瘤简介简介1 护理评估护理评估2 护理诊断及措施护理诊断及措施3 护理效果评价护理效果评价4概念概念 大脑镰旁脑膜瘤是指位于大脑纵裂并与大脑镰相连的一类临床上常见的脑膜瘤。除了肿瘤生长地很大或呈斑块样生长外，很少累及上矢状窦，常突入一侧大脑半球内，有时可向双侧发展。也有少数肿瘤呈扁平型，在大脑镰内浸润性生长。临床症状临床症状v 由于由于皮质皮质中央区受累轻故脑的局限性损害症状较矢状中央区受累轻故脑的局限性损害症状较矢状窦脑膜瘤少见。一旦出现窦脑膜瘤少见。一旦出现运动障碍运动障碍表现为从足部开始

2、表现为从足部开始，逐渐影响整个下肢，继而上肢肌力障碍最后波及头，逐渐影响整个下肢，继而上肢肌力障碍最后波及头面部。如肿瘤向大脑镰两侧生长，病人可出现双侧肢面部。如肿瘤向大脑镰两侧生长，病人可出现双侧肢体力弱并伴有排尿障碍，即脑性截瘫或三瘫需与体力弱并伴有排尿障碍，即脑性截瘫或三瘫需与脊髓脊髓病变鉴别。病变鉴别。v 该部位肿瘤的另一个重要的临床症状是该部位肿瘤的另一个重要的临床症状是癫痫癫痫发作，多发作，多以对侧肢体或面部局限性发作开始，逐渐形成全身大以对侧肢体或面部局限性发作开始，逐渐形成全身大发作另外，大脑镰前部肿瘤还可引发精神症状，而大发作另外，大脑镰前部肿瘤还可引发精神症状，而大脑镰后部

3、癫痫发生率较低脑镰后部癫痫发生率较低。大脑镰旁脑膜瘤大脑镰旁脑膜瘤 并发症并发症术后并发症术后并发症对侧肢体瘫痪对侧肢体瘫痪感觉障碍感觉障碍视野缺损视野缺损脑水肿脑水肿4321护理评估护理评估 简要病史简要病史 护理查体护理查体 一般状况一般状况 心理状况心理状况 简要病史简要病史朱佩兰朱佩兰, 1107306, , 1107306, 女女, 65, 65岁岁, ,因因“头痛头晕视头痛头晕视力模糊力模糊3 3月余月余”, ,诊断：左额镰旁复发性脑膜瘤诊断：左额镰旁复发性脑膜瘤2013-6-112013-6-11入院入院1 1年前曾行脑膜瘤切除术年前曾行脑膜瘤切除术3 3月前颅内肿瘤复发再入院月

4、前颅内肿瘤复发再入院提示：颅脑术后，前额部大脑镰旁见多发提示：颅脑术后，前额部大脑镰旁见多发团块状稍高密度影，约团块状稍高密度影，约3.23.2* *4.3c4.3c大小大小2013-6-142013-6-14在全麻下行左额镰旁脑膜瘤切除术在全麻下行左额镰旁脑膜瘤切除术 既往史 既往体健既往体健 否认家族性遗传病史否认家族性遗传病史 否认糖尿病、结核、乙肝病史等否认糖尿病、结核、乙肝病史等 否认药物过敏史否认药物过敏史 高血压病史高血压病史3 3年余，平时未服药控制年余，平时未服药控制个人史个人史 无长期外地居留史无长期外地居留史 无毒物，粉尘，放射性物无毒物，粉尘，放射性物质接触史质接触史

5、无烟酒不良嗜好无烟酒不良嗜好 生活规律生活规律护理查体护理查体v T36.8 P74T36.8 P74次次/ /分分 R18R18次次/ /分分 BP150/100mmHgBP150/100mmHgv GCSGCS评分评分1515分分, ,双侧瞳孔等双侧瞳孔等大等圆大等圆, ,直径直径2.5mm,2.5mm, 对光反射存在对光反射存在, ,视物模糊视物模糊v 四肢肌力四肢肌力5 5级级v BarthelBarthel指数指数7575分分一般状况一般状况v 饮食正常饮食正常v 大小便正常大小便正常v 睡眠良好睡眠良好v 部分自理需要协助部分自理需要协助 v 健康意识一般健康意识一般心理状况心理状

6、况心理状态心理状态 轻度焦虑轻度焦虑精神状态精神状态 良好良好对疾病的认识对疾病的认识 了解一般，也不多问了解一般，也不多问性格交往能力性格交往能力 与人交往很少，讲话少与人交往很少，讲话少家庭状况家庭状况 家人照顾较好家人照顾较好经济状况经济状况 一般一般手术前护理诊断手术前护理诊断2013-6-112013-6-11护理诊断护理诊断-头痛头痛病人手术前主诉疼痛程度减轻，视觉模拟疼病人手术前主诉疼痛程度减轻，视觉模拟疼痛评分量表评分低于痛评分量表评分低于2 2分。分。 1.1.正确使用脱水剂正确使用脱水剂2.2.观察生命体征及瞳孔观察生命体征及瞳孔3.3.使用视觉模拟疼痛评分量表评估疼痛程度

7、使用视觉模拟疼痛评分量表评估疼痛程度得分得分3 3分及时给予处理分及时给予处理4.4.傾听主述傾听主述, ,分散其注意力分散其注意力5.5.合理安排操作合理安排操作护理目标护理目标 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断-意外损伤的可能意外损伤的可能病人住院期间不发生意外损伤病人住院期间不发生意外损伤1.1.评估患者视力下降程度评估患者视力下降程度, ,提供生活护理提供生活护理2.2.风险评估风险评估, ,落实安全措施落实安全措施: :防跌倒、坠床、防跌倒、坠床、滑倒等滑倒等3.3.做好健康宣教做好健康宣教: :勿热敷勿热敷, ,防烫伤防烫伤4.4.指导家属指导家属24h24h陪护陪护护理目标护理

8、目标 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断知识缺乏知识缺乏病人二天内能说出疾病相关知识及注意事病人二天内能说出疾病相关知识及注意事项。项。1.1.讲解手术名称、麻醉方式，术后护理注意讲解手术名称、麻醉方式，术后护理注意事项事项2.2.讲解疾病的发生、发展、转归、护理等相讲解疾病的发生、发展、转归、护理等相关知识关知识3.3.告知所用药物的名称、作用、副作用告知所用药物的名称、作用、副作用4.4.介绍术前检查项目及配合方法介绍术前检查项目及配合方法5.5.鼓励提问鼓励提问, ,耐心解答耐心解答护理目标护理目标 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断焦虑焦虑病人三日内说出焦虑的原因，心理压力减轻病人三日

9、内说出焦虑的原因，心理压力减轻1.1.评估患者焦虑的程度评估患者焦虑的程度2.2.认真倾听，了解焦虑的原因认真倾听，了解焦虑的原因3.3.尽可能地满足病人的合理要求尽可能地满足病人的合理要求4.4.劝导、鼓励、支持，尽力改变病人心态劝导、鼓励、支持，尽力改变病人心态5.5.教给病人有效的应对技巧，如松弛法教给病人有效的应对技巧，如松弛法 护理目标护理目标 护理措施护理措施 护理效果评价护理效果评价（2013-6-14) 病人主诉头痛较入院前减轻病人主诉头痛较入院前减轻 病人了解手术的方法、疾病相关知识病人了解手术的方法、疾病相关知识 病人焦虑症状减轻，积极配合治疗病人焦虑症状减轻，积极配合治疗

10、 生命体征改变的可能生命体征改变的可能 生活自理能力下降生活自理能力下降 潜在感染的可能潜在感染的可能手术后护理诊断（2013-6-14） 324自理能力丧失自理能力丧失1 皮肤完整性受损的可能皮肤完整性受损的可能护理诊断护理诊断生命体征改变的可能生命体征改变的可能护理目护理目标标护理措施护理措施1.1.多功能监护多功能监护2.2.密切观察神志、瞳孔、肢体活动情况密切观察神志、瞳孔、肢体活动情况3.3.观察手术切口观察手术切口4.4.保持引流通畅保持引流通畅5.5.观察记录引流液性状观察记录引流液性状6.6.抬高床头抬高床头病人住院期间生命体征能得到及时监测，病人住院期间生命体征能得到及时监测

11、，一旦发现异常，能得到及时有效的处理一旦发现异常，能得到及时有效的处理护理效果评价护理效果评价（2013-6-15)病人生命体征平稳病人生命体征平稳, ,停止多功能监护停止多功能监护护理诊断护理诊断生活自理能力下降生活自理能力下降护理目护理目标标护理措施护理措施1.Barthel1.Barthel指数评分表评估病人自理能力指数评分表评估病人自理能力 2.2.口腔护理口腔护理3.3.床上擦浴床上擦浴4.4.清洗会阴部清洗会阴部5.5.及时递送便盆及时递送便盆6.6.定期剪指甲定期剪指甲7.7.加强巡视加强巡视病人卧床期间基本生活需要得到满足病人卧床期间基本生活需要得到满足护理诊断护理诊断皮肤完整

12、性受损的可能皮肤完整性受损的可能护理目护理目标标护理措施护理措施1.1.进行压疮危险因素评分进行压疮危险因素评分 2.2.翻身翻身q2hq2h3.3.避免皮肤受不良刺激避免皮肤受不良刺激4.4.保持床单元清洁干燥保持床单元清洁干燥5.5.加强营养加强营养6.6.增强活动增强活动病人住院期间不发生因护理不当所致的皮肤病人住院期间不发生因护理不当所致的皮肤损伤损伤护理诊断护理诊断潜在感染潜在感染护理目护理目标标护理措施护理措施1.1.指导有效咳嗽指导有效咳嗽2.2.监测体温监测体温3.3.空气消毒空气消毒4.4.注意保暖注意保暖5.5.无菌操作无菌操作病人住院期间不发生因护理不当所致的感染病人住院期间不发生因护理不当所致的感染问题问题。