第五章 铁路运输安全系统分析

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1、同济大学浙江学院同济大学浙江学院运输安全系统分析运输安全系统分析第一节第一节 概述概述 铁路运输安全系统分析是使用系统工程系统工程的原理和方法，辨别、分析铁路运输生产中存在的危险因素，并根据实际需要对其进行定性、定量描述的技术方法。其目的是为了保证铁路运输系统安全运行，查明系统中的危险因素危险因素，以便采取相应措施措施控制危险。安全系统分析的内容v 1）对可能出现的初始的、诱发的及直接引起事故的各种危险因素及其相互关系进行调查和分析。v 2）对与系统有关的环境条件、设备、人员环境条件、设备、人员及其他有关因素进行调查和分析。v 3）对能够利用适当的设备、规程、工艺或材料控制或根除某种特殊危险因

2、素的措施进行分析。v 4）对可能出现的危险因素的控制措施及实施这些措施的方法进行调查和分析。v 5）对不能根除的危险因素失去控制或减少控制可能出现的后果进行调查和分析。v 6）对危险因素一旦失去控制，为防止伤害和损害的安全防护措施进行调查分析。对系统中的安全隐患进行分析对系统中各要素及其关系进行分析对消除隐患的措施进行分析对减少隐患发生概率的措施进行分析对事故的安全防护措施进行分析 铁路运输安全系统分析方法有许多种，其中得到广泛应用的安全系统分析方法主要有以下几种：v （1）统计图表分析（Statistic Figure Analysis，SFA）v （2）因果分析图（Cause-Conseq

3、uence Analysis，CCA）v （3）安全检查表（Safety Check List，SCL）v （4）预先危险性分析（Preliminary Hazard Analysis，PHA）v （5）故障模式及影响分析（Failure Model and Effects Analysis，FMEA）v （6）事件树分析（Event Tree Analysis，ETA）v （7）事故树分析（Fault Tree Analysis，FTA）第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类统计图表分析法比重图2004年我国各种驾

4、驶员类型的事故构成年我国各种驾驶员类型的事故构成第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类统计图表分析法趋势图1980-1999年我国道路交通事故发生情况年我国道路交通事故发生情况第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类统计图表分析法直方图我国我国1986-2001年道路交通事故万车死亡率年道路交通事故万车死亡率第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类统计图表分析法圆图法道路交通事故原因分析图道路交通事故原因分析图第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类统计图表分析法特点与使用范围v 定量分析方法（准备的给出具体数值）v 适

5、合于统计系统发生事故的情况和发生规律第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类鱼骨图的定义鱼骨图的定义:v1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图石川图”。v因其形状很像鱼骨，也称为因其形状很像鱼骨，也称为“鱼骨图鱼骨图”或者或者“鱼刺图鱼刺图”。v问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过

6、问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法头脑风暴法找出这些因素，找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫出重要因素的图形就叫“特性要因图特性要因图”。v是一种发现问题是一种发现问题“根本原因根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分的方法，是一种透过现象看本质的分析方法析方法 头脑风暴法头脑风暴法（Brain StormingBS）：一种通过集思广）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所

7、有原因或构成要素的会议方法。或构成要素的会议方法。 BS四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）鱼骨图作用鱼骨图作用v 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因；v 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状；v 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点；v 以团队努力，聚集并攻克复杂难题；v 辨识导致问题或情

8、况的所有原因，并从中找到根本原因；v 分析导致问题的各原因之间相互的关系；v 采取整改措施，正确行动。第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）实例实例第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）主主 骨骨大鱼骨大鱼骨中鱼骨中鱼骨小鱼骨小鱼骨鱼头鱼头架构架构第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）制作步骤制作步骤（1 1）确定所分析的问题）确定所分析的问题 简单的说特性就是简单的说特性就是“结果结果

9、”，首先，首先，对团队成员讲对团队成员讲解分析目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并解分析目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。就此达成一致意见。结果结果第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）制作步骤制作步骤（2 2）特性和主骨）特性和主骨主骨用粗线画，加箭头标志。主骨用粗线画，加箭头标志。结果结果主主 骨骨第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）制作步骤制作步骤（3 3）大骨和要因）大骨和要因大骨上分类书写大骨上分类书写3 36 6个

10、要因，可用四方框圈起来个要因，可用四方框圈起来第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）制作步骤制作步骤（4 4）中骨、小骨、孙骨）中骨、小骨、孙骨v 中骨事实（中骨事实（中原因中原因）；）；v 小骨要围绕为什么会那样？来写（小骨要围绕为什么会那样？来写（小原因小原因）；）；v 孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写（孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写（细原因细原因）；）；孙骨孙骨曾孙骨曾孙骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）实

11、例解释实例解释第二节第二节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）案例分析（案例分析（7.23甬温事故）甬温事故）事故经过简介：多次雷击，采集电路电源保险丝熔断，导致区间一直显示事故经过简介：多次雷击，采集电路电源保险丝熔断，导致区间一直显示无车占用；同时区间轨道电路故障导致无车占用；同时区间轨道电路故障导致D3115次列车停于区间，区间信号次列车停于区间，区间信号一直显示无列车占用，使得后续达到的一直显示无列车占用，使得后续达到的D301次列车与次列车与D3115次列车发生追次列车发生追尾；其间车站值班员发现信号显示故障但未及时通知尾；