河南省病历书写基本规范实施细则(试行)(2011注解版第2章)

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1、Henan Province Zhigong HospitalBy Information&Publicity Center 河南省病历书写基本规范实施细则（试 行）河南省职工医院河南省职工医院 杨景勋杨景勋第一节第一节 内容与基本内容与基本要求要求v第二十条第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。急诊留观病历的由医院相应部门保管。 v第二十一条第二十一条 患者每次就诊均应书写门（患者每次

2、就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。 (一一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。医疗机构就诊时的记录。 (二二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。v第二十二条第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。具体到分钟。 v第二十三条第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为，对疾病的判断书写为“初步印象初步

3、印象”；急诊；急诊留观病历中书写为留观病历中书写为“初步诊断初步诊断”。v第二十四条第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为象或初步诊断可书写为“某某原因待查某某原因待查”。v第二十五条第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。v

4、第二十六条第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后抢救记录或在抢救结束后6 6小时内补记；记录小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。容及要求执行。v第二十七条第二十七条 法定传染病法定传染病应在病历中注明疫应在病历中注明疫情报告情况。情报告情况。第二节 门诊与急诊手册v第二十八条第二十八条 门（急）诊手册包含手册封门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。面、就诊记录和化验单粘贴处。v第二十九条第二十九条 手册封面内容应包括患者姓手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工

5、作单位或住址、药物名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。过敏史等项目，填写时不应缺项。v第三十条第三十条 患者的初诊记录或复诊记录由患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。接诊医师在患者就诊时即刻完成。 (一一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。见和医师签名。 (二二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别

6、、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。果、初步印象、处理意见和医师签名。 复诊主诉可写复诊主诉可写“病史同前病史同前”或不写，现病史重或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等无不良反应、有无新的症状出现等。v第三十一条第三十一条 门（急）诊检查的化验单可以门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。粘贴在化验单粘贴处。第三节 门诊病历v第三十二条第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告

7、单、医学影像检查记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。资料等，用于门诊或急诊就诊患者。v第三十三条第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目项目。v第三十四条第三十四条 初诊记录内容应包括初诊记录内容应包括 就诊时间、科别就诊时间、科别 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 阳性体征、必要的阴性体征阳性体征、必要

8、的阴性体征 辅助检查结果辅助检查结果 初步印象、处理意见初步印象、处理意见 医师签名等医师签名等v第三十五条第三十五条 复诊记录书写内容应包括复诊记录书写内容应包括 就诊时间、科别就诊时间、科别 主诉主诉 病史病史 必要的体格检查必要的体格检查 辅助检查结果、辅助检查结果、 初步印象、处理意见初步印象、处理意见 医师签名等医师签名等复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。册。v第三十六条第三十六条 门诊门诊病历由接诊医师在患者就病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。诊时及时完成，并居中标注页脚页码。v第三十七条第三十七条 二级甲等以

9、上医院应设立档案二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。按要求分配具有唯一性的门诊号。v 问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？是医院的归档病案管理部门？ 答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病案管理部门管理。案管理部门管理。v第三十八条第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机患者就诊时

10、门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。续就诊科室。v第三十九条第三十九条 门诊患者每次诊疗活动结束门诊患者每次诊疗活动结束后后2424小时内，门诊病历由档案管理部门统小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。一收回。v第四十条第四十条 医疗机构将门（急）诊患者的医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后等在检查结果出具后2424小时内归入门诊病小时内归入门诊病历。历。第四节 急诊留观