病历常见问题解析

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1、 中心医院病案科中心医院病案科 二二0一三年十一月制作一三年十一月制作 一、病历质量与病案质控一、病历质量与病案质控 病历质量病历质量项目、格式项目、格式 内内 涵涵浅层内涵浅层内涵深层内涵深层内涵甲级病历甲级病历 优秀病历优秀病历病案科病案科科室科室侧重侧重侧重侧重 病案质控病案质控院级院级科级科级从现实的角度讲：从现实的角度讲： 1.1.等级医院评审的硬性要求。等级医院评审的硬性要求。 2.2.上级行政部门各类检查必查内容。医疗质量万里行、医院联查、新技术项上级行政部门各类检查必查内容。医疗质量万里行、医院联查、新技术项目、学科评审、医保农合、纪检合理检查合理用药、省市病历评比等。目、学科

2、评审、医保农合、纪检合理检查合理用药、省市病历评比等。 3. 3.医生的自我法律保护。医生的自我法律保护。 4. 4.其它。科研、保险需要等。其它。科研、保险需要等。 二、为什么要重视病历书写工作二、为什么要重视病历书写工作 1 1、正确清晰的诊疗思路。、正确清晰的诊疗思路。 2 2、良好的文字表达能力。、良好的文字表达能力。 3 3、认认真真地书写。、认认真真地书写。 三、合格、优秀病历产生的条件三、合格、优秀病历产生的条件 病历常见问题解析病历常见问题解析 四、病历常见问题解析四、病历常见问题解析医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号：

3、第 次住院 病案号： 姓名姓名 性别性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克出生地出生地 籍贯籍贯 民族民族 身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址现住址 电话电话 邮编邮编 户口地址户口地址 邮编邮编 工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间入院时间 年 月 日 时

4、 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住院实际住院 天天门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码 出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院入院病情病情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院入院病情病情主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 病理诊断：病理诊断： 疾病编码疾病编码 病理号病理号 药物过敏药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者死亡患者尸检尸检 1.是 2.

5、否血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 RhRh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任科主任 主任（副主任）医师主任（副主任）医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 病案质量病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期 年 月 日手术及手术及操作编码操作编码手术及手术及操作日期操作日期手术手术级别级别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医师切口愈切口愈合等级合等级麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师术者术者助助助助/离院方式离院方式 1.医嘱离院 2

6、.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治

7、疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：康复类：（11）康复费： 5.中医类：中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：其他类：（24）其他费： 说明：说明：（一）医

8、疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 常见问题常见问题 1.1.填写不完整，空项、漏项。填写不完整，空项、漏项。易发生在第*次住院、电话号码、身份证号码、邮编、病理号、手术操作编码、医护签名等处。尽力采写。确实无法采集的，划横线，占2个字符。2.2.填写不准确或不正确填写不准确或不正确。易发生在医疗付费方式、不足1周岁患儿年龄、新生儿入院体重、新生儿出生体重、职业、联系人关系、户口地

9、址、现住址、工作单位及地址、主要诊断的确定、入院病情、损伤中毒的外部原因、颅脑损伤患者昏迷时间。一、病案首页一、病案首页3. 3. 签字不能体现三级医师负责制签字不能体现三级医师负责制。（4.27.2.4）4.4.主要诊断选择不正确。要求达到主要诊断选择不正确。要求达到100%100%。（ 4.27.2.4 ）5.5.疾病诊断顺序不符合规定要求。（疾病诊断顺序不符合规定要求。（4.27.2.44.27.2.4）6.6.住院过程中检查、检验报告所获得的诊断未在首页中规范填写住院过程中检查、检验报告所获得的诊断未在首页中规范填写。（4.27.2.4） 7.7.其它。其它。 一、病案首页一、病案首页

10、 年龄年龄：实足年龄。1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。 分数的整数部分代表实足月龄，分母都是30，分子为不足1个月的天数。 新生儿出身体重、新生儿入院体重新生儿出身体重、新生儿入院体重: 新生儿病历两者都要填写。产科病历只填写“新生儿出生体重”。精确到10克。 籍贯籍贯：填写到县（区）。 身份证号身份证号：除非未上户口的患儿或无名氏患者。注意电话联系追踪提取。一、填写要求一、填写要求 职业职业：包括13种职业：1.国家公务员、2.专业技术人员、3.职员、4.企业管理人员、5.工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、9.自由职业者、10.个体经营者、11.无业人员、12.退（离）休人员、13

11、.其他。住院登记处下拉菜单选择。 联系人关系联系人关系：8种关系1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。一、病案首页一、病案首页 户口地址：户口地址：按户口所在地填写。农村的耍具体到“村”;城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。 工作单位及地址工作单位及地址：具体到最小单位。机关具体到科室，工厂具体到车间、班组。 门（急）诊诊断门（急）诊诊断：要与住院通知单上保持一致。 出院诊断出院诊断：要保持病案首页、出院记录和入院记录中的一致性。“