《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南》解读-1

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1、全文参见：全文参见：中华内科杂志中华内科杂志2017年年6月月56(6):460-471成立大会于2015年6月26日依据“中国卒中学会分支机构管理办法”的规定，于2015年2月启动了筹备工作，成立了筹备专家组并于2015年4月在北京召开了筹备组工作会议。共62人，其中包括神经病学、神经影像学、神经介入学及生物医学领域的优秀人才。地域分布广泛，涵盖21个省份及直辖市。 在成立会上，王拥军副会长代表学会向分会成立表示热烈祝贺。同时提出，侧支循环在缺血性卒中发展、治疗、预后中起到重要作用，为今后的卒中治疗提供了新的方向，开展相关研究、交流将有助于提升我国卒中防治水平。 在中国卒中学会第三届学术年会

2、暨天坛国际脑血管病会议2017，汪昕教授对 缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)做了最新解读。他提到，随着影像学技术的发展，脑侧支循环评估、分级及相关干预治疗研究不断取得进展，必将促进卒中个体化诊断和精准治疗方案的发展。脑侧支循环是未来临床研究的重要方向。延长血管内治疗时间窗延长血管内治疗时间窗预测卒中患者临预测卒中患者临床和影像学结局床和影像学结局预测血管内治预测血管内治疗的疗效疗的疗效溶栓出血转化溶栓出血转化的预测因素的预测因素降低血管内治降低血管内治疗出血转化的疗出血转化的风险风险Liebeskind DS. Collateral circulation.Stroke. 2

3、003.34(9):2279-84.侧支循环指导临床诊疗决策侧支循环指导临床诊疗决策中国侧支循环指南中国侧支循环指南 理解临床意义，提高关注度 规范评估方法及标准 统一认识干预措施缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013侧支循环的临床意义侧支循环的临床意义 预后评估预后评估：侧支循环越好，临床结果越好 疗效评估疗效评估：较好软脑膜侧支循环者动脉治疗时间窗适当延长 风险预后评估风险预后评估：动脉溶栓出血转化缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗

4、决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估侧支循环领域研究不断进展侧支循环领域研究不断进展多个血管内治疗研究结果公布：M R C L E A N S W I F T- P R I M E E X T E N D - I A ESCAPE REVASCAT三相CTA成像方法提出了侧支循环的6级评分法Flair序列出现血管高信号与较好的侧支循环和预后相关。总结目前国内外最新研究结果推广新的概念及临床证据规范脑侧支循环的评估与治疗明确提出推荐等级缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指

5、南2017多学科专家参与：神经内外科、神经介入、影像、基础及工程计算机专家整个过程从PUBMED，Cochrane Library，Scientific Index等国际资源索引查询了相关文献共2384篇，其中因研究质量或原始数据缺乏去除1204篇，共1180篇备参考，包括论著1017篇，系统回顾或Meta分析163篇目录目录1侧支及侧支循环定义2侧支循环的影像学检查手段及分级标准3侧支循环对缺血性卒中预后的意义4改善缺血性卒中侧支循环的干预措施5展望目录目录1侧支及侧支循环定义侧支循环：侧支循环：大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血

6、组织得到不同程度的灌注代偿。侧支：连接邻近大血管的分支血管结构，存在于大多数组织中作用：主要在于改变血流路径，对闭塞血管提供血流灌注 整个脑循环系统累积，包括动脉、微血管及静脉 动脉-动脉或静脉-静脉之间均可通过吻合形成侧支循环，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。 提出侧支组学（collaterome）概念：大脑中调节和决定代偿能力、反应性和脑血管病理生理学转归的神经血管结构的统称 强调血管结构、血流动力学、组织代谢以及神经元功能变化，及相应的多学科整 合评估的理念指南2017目录目录2侧支循环的影像学检查手段及分级标准脑侧支循环影像检测方案脑侧支循环影像检测方案结构评估结构评估 TCD

7、CTA MRA DSA MR FLAIR MR SWI序列 功能评估功能评估TCD血流储备功能测定氙增强CT单光子发射CT正电子成像术CT灌注和MR灌注动脉自旋标记动态磁敏感对比增强磁 共振序列2017指南：增加了无创性基于CT/MRI检测的不同方案及评分系统2版均强调DSA是侧支评估的金标准侧支循环影像检测方案比较侧支循环影像检测方案比较 是有创性检查，费用较高 而且注射对比剂的剂量和压力的差异有可能影响远端血管显示，也可能影响Willis环（如前后交通动脉） 的血流方向 在不适用或无条件进行DSA检查时，无创的影像成像方法金标准金标准DSA成像成像方法方法DSA多相多相CTMRAFLAIR

8、或或GRE灌注灌注ASL优势标准评估方法容易操作常规序列常规序列定量评估，有较好的可视性可选特定血管、无需对比剂劣势有创有放射性、需要对比剂不能显示动态过程可视性较差需要后处理、需要对比剂无法自动评估病灶大小CTA在评估Willis环的解剖变异时，准确性、较高敏感性和特异性均大于90%在描述发育不良的结构时，存在一定局限性，敏感性52.6%，特异性98.2%用传统的单时相CTA可能会低估侧支循环的程度单纯用单纯用MRA评估willis环前循环部分 敏感度为83%，特异度为77%评估willis环后循环部分 敏感度为33%，特异度为88%MRA与与TCD联合联合评估willis环前循环部分 敏感

9、度可达92%，特异度为65% 评估willis环后循环部分 敏感度可达88%，特异度为41%受到解剖分辨率的限制，对Willis环近端血管敏感性较高脑侧支循环影像评估方案选择脑侧支循环影像评估方案选择指南推荐意见指南推荐意见对于缺血性脑血管病患者，根据患者的病情可选择不同侧支循环的检查手段DSA仍是不同级别侧支循环评估的金标准;对于二级侧支的解剖学评估CTA优于MRA（II级推荐，C级证据）基于影像侧支循环评分方案比较基于影像侧支循环评分方案比较0级：没有侧支血流到缺血区域1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区

10、域3级：静脉晚期可见缓慢，但是完全的血流到缺血区域4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域ASITN/SIR侧支血流分级侧支血流分级基于基于DSA检查检查基于影像侧支循环评分方案比较基于影像侧支循环评分方案比较预测梗塞核心预测梗塞核心预后不良预后不良ASITN/SIR侧支血流分级侧支血流分级rho=-0.696,p0.001ASPECTS侧支循环评分侧支循环评分rho=-0.677,p0.001OR, 2.685; P=0.022Miteff侧支评分（由侧支评分（由ferdinand Miteff等于等于2009年提出）年提出）rho=-0.272,p=0.145OR, 2.592

11、; P=0,027外侧裂、脑凸面侧支评分（外侧裂、脑凸面侧支评分（Maas评评分系统）分系统）OR, 2.580; P=0.034MCA区域侧支评分（区域侧支评分（MCA Territory Collateral Score）（）（Tan评分系统）评分系统）rho=0.245p=0.191rLMC（regional leptomeningeal score）基于动态基于动态CTA的软脑膜评估的软脑膜评估 2017指南： 增加了无创性基于CT/MRI检测的不同评分比较。 侧支循环分级量表目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度、效度仍需进一步验证。20172017脑侧支循环评估方案指