医路行2015年临床执业(助理)妇产科(第四讲)

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1、二、受精卵的发育、输送与着床受精后3天：16个细胞的桑葚胚（早期囊胚）受精后4天：早期囊胚进入宫腔受精后6-7天：着床受精后56天：透明带消失，发育为晚期囊胚上讲内容回顾：着床的过程和条件（掌握）： 受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个阶段。着床必须具备的条件：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；孕妇体内有足量的孕酮；子宫出现允许受精卵着床的窗口期。2.胎盘功能 （1）气体交换（2）营养物质供应（3）排出胎儿代谢产物 （4）防御功能（5）合成功能1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）2）人胎盘生乳素3）雌激素4）孕激素5）催产素酶、碱性磷酸酶甾体激素（胆

2、固醇为原料）中晚期妊娠的诊断【病史与症状】有早期妊娠经过，感到腹部逐渐增大、自觉胎动。【检查与体征】 1.子宫增大2.胎动3.胎体4.胎心音妊娠周数妊娠周数手测宫底高度手测宫底高度尺测耻上子宫长度（尺测耻上子宫长度（cmcm）1212周末周末 1616周末周末2020周末周末2424周末周末2828周末周末3232周末周末3636周末周末4040周末周末耻骨联合上23横指 脐耻之间 脐下1横指 脐上1横指脐上3横指 脐与剑突之间 剑突下2横指 脐与剑突之间或略高18（15.321.4） 24（22.025.1） 26（22.429.0） 29（25.332.0） 32（29.834.5） 33

3、（30.035.3）1.子宫增大根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周。 孕期孕期监护与孕期保健监护与孕期保健孕孕妇妇监护监护与管理与管理骨盆测量胎儿胎儿监护监护胎儿电子监护贯彻预防为主，及早发现高危妊娠，保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施。产科合理用药骨盆测量围生期是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周 。 【产前检查的时间】首次产检的时候应在6-8周。妊娠20周期进行产前系列检查；妊娠2036周期间：每4周检查一次；自妊娠37周起：每周检查一次；（即：20、24、28、

4、32、36、37、38、39、40周共做产前检查911次）高危孕妇酌情增加产前检查次数。首次产前检查查查【推算预产期】EDC（月）=LMP（月）3（或+9）EDC（日）=LMP（日）7实际预产期与推算预产期可相差12周。末次月经第一日是2008年6月14日，推算预产期应是2009年A.3月21日 B.3月22日 C.3月20日 D.3月23日 E.3月24日【答案】A【腹部检查】视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等；触：宫高、腹围、胎动、胎位四步触诊法；听：胎心；四步触诊法胎心与胎位易考部分听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。头在上就在脐上听，头在下就在脐下听下；左就左边听

5、，右就右边听。枕先露时，胎心在脐右（左）下方；臀先露时，胎心在脐右（左）上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。【骨盆测量】 骨 盆 骨盆入口平面 中骨盆平面骨 盆出口平面骶耻外径对角径间接反应骨盆入口大小坐骨棘间径（中骨盆横径）坐骨切迹宽度直接反应中骨盆大小间接反应骨盆出口大小坐骨结节间径（出口横径）出口后矢状径耻骨弓角度【骨盆测量】骨盆外测量：髂棘间径髂脊间径骶耻外径坐骨结节间径（出口横径）出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量：对角径坐骨棘间径（中骨盆横径）坐骨切迹宽度骨盆骨盆平面平面骨盆径线骨盆径线骨盆测量（骨盆测量（cmcm）对分娩对分娩的影响的影响对产程影响及临对产程影响及临床表现

6、床表现入口入口平面平面前后径骶耻外径（1820）对角径（12.513）影响入盆衔接潜伏期延长胎头高浮、跨耻征阳性横经髂棘间径（2326）髂嵴间径（2528）斜径中骨盆中骨盆平面平面横径坐骨棘间径（10）坐骨切迹宽度（三横指、5.56）影响内旋转活跃期及第二产程延长或停滞；持续性枕横位、枕后位前后径出口出口平面平面横径坐骨结节（8.59.5）耻骨弓角度（90）影响胎儿娩出第二产程延长或停滞后矢状径坐骨结节间径+后矢状径15，可确诊出口狭窄前矢状径前后径初产妇，26岁，妊娠39周，估计胎儿体重3600g,坐骨结节间径7cm，出口后矢状径6.5cm，正确的处理措施应为A.产钳术 B.剖宫产术C.等待

7、自然分娩D.静脉滴注缩宫素 E.会阴切开分娩【答案】B初产妇，26岁，临产6小时胎头未进入骨盆入口，此时测量骨盆最有价值的径线为A.对角径B.出口横径C.坐骨棘间径D.出口后矢状径E.骶耻外径 【答案】E30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是 A.骶耻外径17cmB.髂棘间径24cmC.髂嵴间径27cmD.坐骨棘间径10cmE.坐骨结节间径8.5cm 【答案】A孕妇管理孕妇管理重点是加强对高危孕妇的筛查、监护和管理，提高“三率”、降低“三率”。高危妊娠管理的“三率”高危妊娠检出率、高危妊娠随访率、高危妊娠住

8、院分娩率；降低“三率”孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿出生率。孕妇管理我国已经广泛应用了孕产妇系统保健手册，实行了孕产妇系统保健的三级管理：市、区、街道或市、县、基层卫生院（乡）。从确定早孕开始建立“孕产妇系统保健手册”，将每次产前检查结果、分娩情况以及产后访视情况认真记录在手册上。 高危孕妇酌情增加产前检查次数，建立档案。高危妊娠进行筛查、监护和管理高危孕妇应于妊娠3234周开始评估胎儿健康状况。合并严重并发症孕妇应于妊娠2628周开始监测。 女，34岁，孕24周，自觉无力，面色略苍白。实验室检查：Hb80g/L，RBC2.81012/L。该孕妇应开始进行胎儿健康状况监测的时间为A.孕20

9、24周B.孕3638周C.孕4042周D.孕2628周E.孕3234周 【答案】D一、胎儿宫内监护二、胎儿成熟度检查三、胎盘功能检查 胎儿监护胎儿监护一、胎儿宫内监护一、胎儿宫内监护（一）妊娠早期：（1）行妇科检查，确定子宫大小及是否与妊娠周数相符（2）必要时行B型超声检查 B超（最早在妊娠第5周见到妊娠囊 ） 多普勒（最早在妊娠第6周能探测到胎心音 ）（二）妊娠中、晚期：借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；B超：胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm；孕妇自数胎动，简单可靠！胎动计数：胎动计数30次/12小时为正常。160次分为心动过速 15次分 ，

10、持续时间15秒，是胎儿良好的表现。 减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种。 早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。 晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。早期减速：宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。 晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。 【12题共用备选答案】A.胎儿状况良好 B.宫缩时胎头受压C.胎儿受镇静药物影响 D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经E.胎儿缺氧1.胎心减速出现在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长。恢复慢，提示【答案】E2.胎心减速与宫缩无固定关系，下降迅速

11、且下降幅度大，恢复也迅速，提示【答案】D【胎儿电子监测】预测胎儿宫内储备能力无应激实验（NST）：连续监护20分钟胎心率。 正常：至少有3次以上胎动伴有胎心率加速15次/分，持续时间15秒为正常称反应型，一周后再复查。 异常：少于正常情况称无反应型 。 若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿。本试验方法简单、安全，可在门诊进行，可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。 【胎儿电子监测】预测胎儿宫内储备能力缩宫素激惹实验（OCT）：缩宫素诱导宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。阴性： 胎心率基线有变异；胎动后胎心率增快； 无晚期减速和变异减速。阳性：胎心率基线变异减少；胎动后无胎心率增快