临床微生物学知识和抗感染药物的管理
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1、2第一篇章现代临床微生物学知识作用第二页，共86页。3 正确合理应用抗菌药物是提高疗效，正确合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率、以与减少或减缓细菌降低不良反应发生率、以与减少或减缓细菌耐药性发生的关健。耐药性发生的关健。而临床微生物学知识是而临床微生物学知识是指导临床使用抗感染药物的基础。指导临床使用抗感染药物的基础。第三页，共86页。4 现代临床微生物学是一门由临床医学、基础医学和预防医学相结合的交叉学科，又是检验医学中重要和成熟的专业之一。这门新兴的学科需要微生物医师和实验技术人员联合进行工作。第四页，共86页。5病原学诊断的基本要求 1确保临床标本可靠：恰当的标本采集是感染性
2、疾病诊断的最为重要的一个步骤。要求临床医生正确采集能代表感染部位的临床标本，广泛采用保护性拭子、合格的容器与运送培养基，避免标本中微生物受毒性物质作用而死亡。第五页，共86页。6病原学诊断的基本要求 2全面了解机体的正常菌群：了解人体的正常菌群是细菌检验的必要前提，要了解正常菌群的概念、分布和种类，条件致病菌与内源性感染、菌群失调症与二重感染的概念，既不要将所有标本分离出来的细菌都当成致病菌，也不能将正常寄居菌所导致的内源性感染轻易放过。第六页，共86页。7病原学诊断的基本要求 3三定一结合：分离鉴定时要做定性、定量和定位分析，并结合病情。要求根据临床和标本的具体情况确定检验程序，选择培养基与
3、合适的鉴定试验。要判定分离细菌是致病菌、条件致病菌、还是非致病菌（定性），同时要有一个细菌数量的大致估计，必要时进行半定量和定量培养。在人体有菌部位分离的细菌，其意义大小要参考微生物的定性和定量分析作出判断；如在无菌部位（如血液、脑脊液）分离出细菌，无论是何种微生物和数量多少，均具有重要意义（定位分析）。在进行“三定”分析时，一定要结合病情，观察是否与病情相符。第七页，共86页。8病原学诊断的基本要求 4提供快速、准确的病原学诊断：在临床医生提供病人的临床诊断信息和适当的临床标本，并尽可能获得流行病学资料的情况下，进行微生物检验和抗微生物药物敏感性试验，要求与时、全面地分析检验结果，提供临床以
4、准确的病原学诊断，以便对病人作出恰当的处理。尽管目前微生物的分离鉴定仍作为病原学检测的金标准，但这种“以活菌生长”为基础的传统的细菌学鉴定方法速度较慢，不能适应临床的需要，要求以标本的直接检查为基础，如形态、染色、抗原检测与核酸检测（核酸杂交、PCR 和16S rRNA 分析），检测致病基因（致病岛、毒力岛）和耐药基因。尽可能在快速诊断方面下工夫。第八页，共86页。9密切联系临床，参与临床会诊和感染病例讨论会 1.临床感染性疾病往往涉与多种病原体，没有任何一个单一的试验能够检出所有潜在病原体。因此，临床信息是选择试验方法的重要参考依据。临床医生在开化验单时应写明有关病人的推测性诊断，以便实验人
5、员能据此选择合理的检验程序和试验方法，并能指导临床正确采集恰当的标本；当实验室开始有实验结果时，必须与时通知临床医生，以便让他们重新评价诊疗方案。第九页，共86页。10密切联系临床，参与临床会诊和感染病例讨论会 2.近年来，不少感染性疾病特别是医院感染的病原谱和药敏谱发生很大变化。以往罕见的微生物频频出现在检验报告单上，药敏试验的方法、受试品种、结果解释也有不少改变。临床医师常常难以正确理解和利用临床微生物检验资料。面对这一现状，临床微生物科应积极与临床沟通，帮助解决临床医师在判读微生物检验和药敏结果报告单时的困难。指出正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；少见菌或罕见菌的意义；培养阴性时的可
6、能原因；药敏试验结果的判断标准和局限性；特殊耐药细菌的耐药特点等，必要时在报告上增加注解。第十页，共86页。11第二篇章抗感染药管理第十一页，共86页。12抗菌药物临床应用现状西方国家：西方国家： 抗菌药物用量：抗菌药物用量：占药品总量占药品总量3 32525 排序：排序：前前15位中抗菌药物占位中抗菌药物占 02种种 抗菌药物金额：抗菌药物金额：占药品总额的占药品总额的2 22121第十二页，共86页。13我国抗菌药使用特点我国抗菌药使用特点1使用率高，抗菌药比例28-40%，西方国 家；2使用起点高（无指征），新、贵品种居多；3合理用药推荐滥用势头，合理性低；4. 细菌送检率低。 第十三页
7、，共86页。14抗菌药物临床应用现状 我国抗菌药物用量：我国抗菌药物用量：占药品总量占药品总量 35 排序：排序：前前15位中抗菌药物占位中抗菌药物占1011种种 医院抗菌药物金额：医院抗菌药物金额：占总药品额占总药品额1/3以以上上 抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的24%24%以上以上 ，比例最大。，比例最大。 住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只占而根据药敏实验选择的只占1414第十四页，共86页。15细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西
8、林耐药金葡菌（MRSAMRSA） 耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE） 万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE） 产超广谱产超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）革兰阴性杆）革兰阴性杆菌菌 第十五页，共86页。16滥用误区抗菌药消炎退热药，抗菌药消炎退热药， 如感冒发热如感冒发热抗菌药预防所有感染，如万古霉用于手术常见预防用药，有抗菌药预防所有感染，如万古霉用于手术常见预防用药，有的清洁手术过度使用预防用药成常规，使用时间长的清洁手术过度使用预防用药成常规，使用时间长以广谱抗菌药对付常见感染，如单纯以广谱抗菌药对付常见感染，如单纯G G+ +感染不选
9、用三代头孢、感染不选用三代头孢、氨基苷类、氟喹，抗生素次要特点不能用于临床氨基苷类、氟喹，抗生素次要特点不能用于临床第十六页，共86页。17滥用误区新、贵品种的疗效优于老、廉品种，应将抗菌药最突出的特新、贵品种的疗效优于老、廉品种，应将抗菌药最突出的特点用于临床，如抗菌特点，运用抗菌药物药动学点用于临床，如抗菌特点，运用抗菌药物药动学/药效学药效学（PK/PD）的特点，安全性特点）的特点，安全性特点个人老经验就是真理，应当：个人老经验就是真理，应当：1.参考本地区医院科室细菌耐药参考本地区医院科室细菌耐药情况情况;2.可能病原体的判断可能病原体的判断;3.病人病情轻重病人病情轻重;4.必要的抗
10、菌素药必要的抗菌素药理学知识理学知识;5.最好的循证医疗的经验最好的循证医疗的经验(国内外国内外);6.经验用药之前经验用药之前留取样本留取样本(血、尿、痰血、尿、痰)；7.有了病原学结果改目标性用药。有了病原学结果改目标性用药。第十七页，共86页。18抗菌药物不合理应用原因分析政策失当和管理不力政策失当和管理不力 教育和培训不足教育和培训不足市场误导、虚假广告市场误导、虚假广告不良医疗环境：不良医疗环境：生产生产63006300多家，批发多家，批发1600016000多家，药店约多家，药店约1616万万家，竞争激烈。家，竞争激烈。 医生与医生与患者患者行为的惯性和惰性行为的惯性和惰性医疗技术
11、原因：医疗技术原因：诊断的不确定性，临床诊断的不确定性，临床 微生物学发展滞后。微生物学发展滞后。 其中，临床微生物学知识缺乏是导致抗菌药物不合其中，临床微生物学知识缺乏是导致抗菌药物不合理使用的主要原因之一理使用的主要原因之一第十八页，共86页。19抗菌药物应用不合理原因分析抗菌药物应用不合理原因分析 1. 手术前后预防应用时间太长，而忽略了长期应用抗菌药物还可以引起种种危害，引起医院感染的发生。 2. 没有应用抗菌药物的适应症而应用了抗菌药物。 3.治疗疗程太长和频繁换药。 抗菌药物应用不合理反映了诊断的不与时和不正确，医院感染病例漏报率太高和送检率太低，也是造成不合理应用的重要因素。1.
