湘雅医院输血科 李碧娟
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1、 湘雅医院输血科湘雅医院输血科 李碧娟李碧娟科学安全有效输血Blood SafetyBlood Safetynth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability a 21st Century Paradigm Shift朱庆生副部长讲话朱庆生副部长讲话l我国的血站硬件不比发达国家差l差的地方：管理、人员素质、科研l薄弱环节：临床输血、血液制品l临床用血：首先是安全性l输血科要指导临床用血卫生部血管处衣梅处长讲话卫生
2、部血管处衣梅处长讲话n号召全社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免n1997年红细胞用量800吨n2008年红细胞用量3100吨n1997年血浆产量5600吨n2006年血浆产量2600吨卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话|2009年红细胞和血浆总欠量1500吨|2007年全国三级医院床位增长20万张|国家对县级医院的投入加大|床位使用率为113%，周转率加快，服务半径扩大|这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决发达国家的用血情况发达国家的用血情况u每例手术平均用血87mlu红细胞输注指征：Hb60g/Lu代血浆的广泛应用
3、u所有临床用血浆必须病毒灭活u回收式自身输血已经成为常规湘雅、协和的用血情况湘雅、协和的用血情况|2008年北京协和医院手术量35000台 红细胞总量30000U，平均每台手术0.86U|2008年湘雅医院手术量32000台 红细胞总量31988U,平均每台手术1U红细胞的输注指征红细胞的输注指征|外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L|中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L|胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb 100g/L或Hct 0.30红细胞的输注指征红细胞的输注指征|主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患
4、者的手术，维持Hb70100g/L“少量血少量血”的判断标准的判断标准|没有明确指征的红细胞输注|输注剂量3U“搭配血搭配血”的判断标准的判断标准|凝血功能正常的患者|红细胞输注6U|红细胞输注和血浆输注反复轮替无效输注红细胞的判断标准无效输注红细胞的判断标准|患者输注红细胞后，Hb升高不理想|Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低|无持续失血|未见隐形失血|无溶血性输血反应新鲜冰冻血浆的输注指征新鲜冰冻血浆的输注指征|先天性或获得性凝血功能障碍|PT及APTT中值的1.5倍|急性大失血|创面弥漫性渗血|紧急对抗华法令的抗凝血作用|补充抗凝血酶|有明确指征的血浆置换和人工肝技术血小板的输注
5、指征血小板的输注指征|Plt50109/L的术中、术后的预防性输注|Plt100109/L，有自发性出血或伤口渗血|先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血血小板的输注指征血小板的输注指征|Plt 50109/L 无需输注|Plt 10 50109/L 酌情输注|Plt 10109/L 立即输注冷沉淀的成分冷沉淀的成分n因子因子n因子因子nvWFvWF因子因子n纤维蛋白原纤维蛋白原n纤维结合蛋白纤维结合蛋白冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征|甲型血友病患者有外伤或活动性出血|纤维蛋白原缺乏症（1g/L）|DIC低凝期|VitK依赖性凝血因子缺乏|严重
6、感染患者，特别是感染导致的DIC输血指征输血指征p一切以病人疗效来评价pHb、Hct是输血的眼睛p中国人600800ml出血能否不考虑输血p凝血机制的动态测定p患者的心肺储备功能大量输血的定义大量输血的定义Massive transfusion,MTz24小时内输血量循环血容量z3小时内输血量1/2循环血容量z输入的浓缩红细胞20Uz出血速度150ml/min大量输血大量输血u大量输血的患者用掉了所有血源的50%u大量输血的患者死亡率也是50%uRBC输注20U后死亡风险大增u大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温大量输血的凝血障碍大量输血的凝血障碍p手术和创伤本身、失血、血液稀
7、释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响p酸中毒降低血浆凝血系统的活性p低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化p人工胶体液如HES影响VWF和F功能大量输血的凝血病理大量输血的凝血病理输血量2500ml即有出血倾向输血量5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、大出血的抢救大出血的抢救|大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正|早期血浆和血小板治疗，可以改善预后|维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50100109/L，通常能保持正常的凝血功能大出血的抢救大出血的抢救u控制出血才是
8、决定患者存活的重要因素u计算大出血的指标u大出血病人的黄金抢救时间大出血的抢救原则大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|是一个预先制定好的血液成分投递方案|旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|获得控制出血的早期输
9、血需求|预计进一步输血需求|实验室支持大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP|每次MTP的同时需做一次凝血功能检查大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP德克萨斯大学西南医学中心MTP：大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|由参与手术的外科医生
10、或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP|输血科立即准备血液和分发|每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板|红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|法国普瓦西中心医院MTP：RCC68U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板数5070109/L|如果出血加剧，可将FFP调整到68U|考虑使用冷沉淀和rF
11、a（6090ug/kg)大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|rFa（Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子和，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机：|预计总需求RCC10U|输入RCC5U，出血没有得到控制|存在明显的出血性休克和进行性出血的证据大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|6:4:1更接近Hct40%的全血成分|注意不同国情，不能简单套用
