左西孟旦的临床应用
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1、正性肌力药物新进展正性肌力药物新进展 左西孟旦注射液的临床应用左西孟旦注射液的临床应用山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院张张 薇薇主要内容主要内容 急性心衰治疗现状急性心衰治疗现状 左西孟旦的作用机制左西孟旦的作用机制 左西孟旦的循证证据左西孟旦的循证证据 左西孟旦应用注意事项左西孟旦应用注意事项 冠心病冠心病 高血压高血压 心肌病心肌病 糖尿病、糖尿病、 瓣膜疾病瓣膜疾病Dyspnea, edema,dysfunction of kidney心血管疾病的心血管疾病的严重并发症严重并发症What causes heart failure? 其他病因：肥胖、心律失常、高其他病因：肥胖、心律失常、高
2、盐饮食、族史、酗酒、滥用药、盐饮食、族史、酗酒、滥用药、治疗不及时治疗不及时随着社会的老龄化和急性随着社会的老龄化和急性心肌梗死死亡率的减低，心肌梗死死亡率的减低，心衰的患病率日益增长。心衰的患病率日益增长。全球心衰患者的数量已高全球心衰患者的数量已高达达2250万，仍以每年万，仍以每年200万万的速度递增，我国成年人的速度递增，我国成年人心衰的患病率为心衰的患病率为0.9%，目，目前前3574岁成年人中仍约岁成年人中仍约有有400万万的心衰患者的心衰患者 Framingham Heart Study in Atlas of Heart Diseases10090807060504030201
3、00生存率 (%)心衰诊断后时间（年）心衰诊断后时间（年）心衰心衰心血管病的杀手心血管病的杀手心衰患者生存率心衰患者生存率女性（女性（n = 230）男性（男性（n = 237）0 2 4 6 8 1 05年存活率与恶性肿瘤相仿年存活率与恶性肿瘤相仿中国心衰死亡率居高不下中国心衰死亡率居高不下15.4%年死亡率（年死亡率（%）8.2%12.3%中国心血管病杂志 2007年12月第35卷第12期急性心力衰竭急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因是心衰患者死亡的主要原因中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期所有其他因素所有其他因素41%急性心力衰竭急性心力衰竭59%我国心衰住院率只占同期心血管病
4、的我国心衰住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占，但病死率却占40，其中，其中59的心衰患者死于急性心力衰竭的心衰患者死于急性心力衰竭 急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗，各国急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗，各国 重视急性心衰的原因不言而喻重视急性心衰的原因不言而喻 2005年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）首次颁布了急性心）首次颁布了急性心 衰的防治指南衰的防治指南 随后发表的随后发表的AHA/ACC心衰指南中也包含了急性心衰心衰指南中也包含了急性心衰 的内容（的内容（2008年、年、2009年）年） 2010年中国发布了急性心力衰竭的诊断和治疗指南年中国发布了急性
5、心力衰竭的诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2010，38:195急性心衰治疗的首要目标急性心衰治疗的首要目标ACEP2007与与ESC2008指南共同指出指南共同指出急性心衰的抢救与治疗首先要达到的即刻目标急性心衰的抢救与治疗首先要达到的即刻目标改善症状、稳定血液动力学状况改善症状、稳定血液动力学状况Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669.European Heart Journal (2008) 29, 23882442. ACEP：美国急诊医师学会
6、 ESC：欧洲心脏病学会改善症状改善症状改善工作能力改善工作能力提高生活质量提高生活质量提高生存率提高生存率急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案急性心衰急性心衰吸氧吸氧吗啡吗啡血管扩张剂血管扩张剂快速利尿快速利尿ESC2008心衰指南心衰指南 EHJ (2008) 29, 23882442正性肌力药物正性肌力药物传统正性肌力药物存在的问题传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类洋地黄类多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂l安全范围小安全范围小l不能提高远期生存率不能提高远期生存率l不能改善心室舒张功能不能改善心室舒张功能l急性心衰使用，极易耐受急性心衰使用，极易耐受l不能长期
7、用药不能长期用药易诱发恶性心律失常，易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加长期应用死亡率增加抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶激活腺苷环化酶激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶 收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白调节蛋白：原肌球蛋白调节蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白和肌钙蛋白(Tn)钙离子：在兴奋的电信号转化为机械收缩的过程中钙离子：在兴奋的电信号转化为机械收缩的过程中发挥中介作用发挥中介作用 ATP：能量来源：能量来源 正常心肌收缩和舒张的分子基础正常心肌收缩和舒张的分子基础肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白原肌球蛋白原肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌球肌球蛋白蛋白肌动
8、肌动蛋白蛋白原肌球蛋白原肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白的调节作用肌钙蛋白的调节作用肌动肌动蛋白蛋白 正常心肌兴奋正常心肌兴奋-收缩偶联收缩偶联Ca2+在肌质网钙在肌质网钙ATP酶作用下酶作用下返回肌质网返回肌质网-肌肉舒张肌肉舒张洋地黄洋地黄受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂G s腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶+L-型型 Ca2+通道通道Ca2+外膜外膜内膜内膜ATPcAMPPKA+ - -受体激动剂受体激动剂与与G蛋白耦联蛋白耦联 受体被激动剂受体被激动剂 受体被激动后与受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，生成，cAMP增加后，使蛋白激酶增加后
9、，使蛋白激酶A 磷酸化过程增强，使与磷酸化相关的离子通道构型改磷酸化过程增强，使与磷酸化相关的离子通道构型改变，离子通道通透性增强，变，离子通道通透性增强，Ca+内流增加内流增加磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂Ca2+内流增加的结局内流增加的结局Ca2+内流增加内流增加增加死亡率增加死亡率增加心肌耗氧增加心肌耗氧诱发恶性心律失常诱发恶性心律失常影响心肌舒张影响心肌舒张DIG研究（研究（1997年）年） 受体被激动剂受体被激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂Ca2+增敏剂增敏剂提高提高Ca2+与肌钙蛋白的亲和力。与肌钙蛋白的亲和力。型钙增敏剂通过直接作用或变构调型钙增敏剂通过直接作用或变构调节
10、提高节提高Ca2+与肌钙蛋白与肌钙蛋白C的亲和力，增加心肌收缩力的亲和力，增加心肌收缩力左西孟旦（悦文）左西孟旦（悦文）国外商品名：国外商品名：Simdax主要内容主要内容 急性心衰治疗现状急性心衰治疗现状 左西孟旦的作用机制左西孟旦的作用机制 左西孟旦的循证证据左西孟旦的循证证据 左西孟旦应用注意事项左西孟旦应用注意事项 Ca2+增敏作用增敏作用-增加心肌收缩力增加心肌收缩力 ATP敏感性敏感性K+通道开放作用通道开放作用-血管扩张血管扩张 轻度抑制磷酸二酯酶作用轻度抑制磷酸二酯酶作用左西孟旦的作用机制左西孟旦的作用机制急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志
11、，中华心血管病杂志，2010，38:195左西孟旦机制左西孟旦机制-Ca2+增敏作用增敏作用左西孟旦直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白左西孟旦直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白C（(Tnc）的氨基酸氨基末端结）的氨基酸氨基末端结合，加合，加Tnc与与Ca2+复合物的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增复合物的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增加心肌收缩力加心肌收缩力 当收缩期细胞内当收缩期细胞内Ca2+浓度升高时浓度升高时, 此药与此药与cTnC结合结合,而当而当 舒张期舒张期Ca2+浓度下降时浓度下降时,药物从药物从cTnC上解离下来上解离下来,即所谓即所谓 “选择性收缩期选择性收缩期Ca2+增敏作用
