第三章第3节心力衰竭

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1、第三节第三节 心力衰竭心力衰竭 (Heart Failure)孙国珍孙国珍南京医科大学附属一院南京医科大学附属一院第三章第三章 循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理 心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因也是最主要的死亡原因 是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一 我国成人心衰患病率为我国成人心衰患病率为0.9%0.9%（20032003年抽样统计）年抽样统计） 全美大约有全美大约有500500万心衰病人，心衰的年增长数为万心衰病人，心衰的年增长数为5555万万 （美国心脏病学会（美国心脏病学

2、会（AHAAHA）20052005年统计报告）年统计报告）我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位 高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降 心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后前言心脏结构或功能异常 损害心室充盈射血能力心力衰竭临床综合征呼吸困难液体潴留疲乏定义按发病缓急按发病缓急 按发生部位按发生部位 按生理功能按生理功能 慢性心衰和急性心衰慢性心衰和急性心衰 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 类型基本病因心脏负荷

3、过重心脏负荷过重压力负荷过重（压力负荷过重（pressure overload） 高血压、主动脉瓣狭窄高血压、主动脉瓣狭窄 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷过重（容量负荷过重（volume overload） 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全全 室间隔缺损、动脉导管未闭室间隔缺损、动脉导管未闭 慢性贫血、甲状腺功能亢进症慢性贫血、甲状腺功能亢进症 1. 感染：最常见、最重要感染：最常见、最重要2. 心律失常心律失常3. 生理或心理压力过大生理或心理压力过大4. 妊娠和分娩妊娠和分娩5. 血容量增加血容量增加6. 其他其他诱因失代偿Fran

4、k-Starling relationship 心肌肥厚心肌肥厚神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活 病理生理代偿机制肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活血管紧张素原血管紧张素原Kid-neyLung血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 血管收缩血管收缩ACEReninReceptor醛固酮分泌醛固酮分泌Kid-ney水钠潴留水钠潴留心肌收缩力增强心肌收缩力增强体液因子的改变体液因子的改变n心钠肽（心钠肽（ANP)ANP)与与脑钠肽脑钠肽(BNP)(BNP)n精氨酸加压素精氨

5、酸加压素n内皮素内皮素病理生理心肌损害与心肌损害与心室重塑心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心肌整体收缩力下降心室顺应性下降心室顺应性下降病理生理n 呼吸困难呼吸困难 dyspnoea - - 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 exertional d

6、yspnoea - - 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 paroxysmal nocturnal dyspnoea - - 端坐呼吸端坐呼吸 orthopnoea n 咳嗽咳嗽 coughn 咳痰咳痰 expectorationn 咯血咯血 haemoptysis肺瘀血临床表现左心衰竭n 疲乏、虚弱疲乏、虚弱 fatigue and weaknessn 头晕头晕 dizzinessn 尿少尿少 oliguria心排血量减少左心衰竭临床表现n 低血压低血压 hypotensionn 发绀发绀 cyanosis n 出汗出汗 sweatyn 心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律 diasto

7、lic gallopn 两侧肺底湿啰音两侧肺底湿啰音 bilateral basal crepitations左心衰竭临床表现n 消化道症状消化道症状: 上上腹部不适、畏食等腹部不适、畏食等 epigastric discomfort and anorexia n 呼吸困难呼吸困难 dyspnoean 水肿水肿 edeman 颈静脉怒张颈静脉怒张 jugular vein distentionn 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 hepatojugular reflux n 肝大肝大(hepatomegaly) 、腹水腹水 (ascites) 体循环淤血右心衰竭临床表现全心衰竭Class Inab

8、ility to carry out anyphysical activity without discomfortClass Class Class Marked limitation of physical activitySlight limitation of physical activityNo limitation of physical activityThe New York Association classification of The New York Association classification of heart failureheart failure 1

9、928 1928心功能NYHANYHA分级的优缺点分级的优缺点n简便易行简便易行n仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距有很大差距n只能反映当时的心功能状况，不能反映预后只能反映当时的心功能状况，不能反映预后心力衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20012001） 心功能心衰分期心衰分期特点特点A A期期B B期期C C期期D D期期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血

10、分已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院出院6 6 分钟步行试验分钟步行试验 要求病人在平直的走廊里尽可能快地要求病人在平直的走廊里尽可能快地 行走，测定行走，测定6分钟的步行距离分钟的步行距离 结果：结果：150m 重度心衰重

11、度心衰 150425 m 中度心衰中度心衰 426550m 轻度心衰轻度心衰心功能n血液检查血液检查n胸片胸片n心脏超声心脏超声 ：LVEF 、E/A n放射性核素检查放射性核素检查n心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验 n有创血流动力学检查有创血流动力学检查BNP和和NT-pro BNP血常规血常规 Full blood count电解质电解质 Electrolytes 肝功能肝功能 Liver function肾功能肾功能 Renal function血气分析血气分析 Arterial blood gases实验室及其他检查病因病因病史病史症状症状体征体征实验室及实验室及其他检查其他检查心功