慢性阻塞性肺疾病_____课件

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1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)王永生12345n2. 2. 慢性支气管炎和肺气肿的定义慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)(1)慢性支气管炎：慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。并连续二年。(2)(2)肺气肿：肺部终末细支气管远端的气腔出现异肺气肿：肺部终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。而无明显的纤维化。“破坏破坏”是指呼吸性气腔扩是指呼吸性气腔扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其

2、组成部分的正大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。常形态被破坏和丧失。n 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。的定义为病理解剖术语。 67（一）个体因素（一）个体因素 1遗传因素遗传因素: 1-抗胰蛋白酶的重度抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。 2气道高反应性气道高反应性: 支气管哮喘和气道支气管哮喘和气道高反应性是发展成高反应性是发展成COPD的危险因素的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。气道高反应性与吸烟等因素相关。 3肺的生长发育肺的生长发育: 肺

3、脏的发育情况肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。境有关。8 n二、环境因素二、环境因素 n1. 大气污染大气污染: n化学气体化学气体：氯气、二氧化氮、二氧化硫等烟雾，：氯气、二氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。n粉尘粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。n 2. 吸烟吸烟 : n吸烟吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低

4、局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。 91011121314不吸烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta. 19981516171819吸烟吸烟肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞CD8+ T 细胞细胞?中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 细胞因子细胞因子 (IL-8) 介质介质 (LTB4)中性肽内切酶中性肽内切酶组织蛋白酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶_粘液分泌过多粘液分泌过多（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）气道壁塌陷气道壁塌陷(肺气肿肺气肿)Adapted from B

5、arnes TiPS 19, 417, 1998中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞O2-20(2)(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡(3)(3) 氧化应激：氧化应激： 香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPDCOPD患者内源性抗氧化物产生下降患者内源性抗氧化物产生下降nCOPDCOPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢等）增加志物（如过氧化氢等）增加 氧化应激对肺组织的不利影响氧化应激对肺组织的不利影响n激活炎症基因激活炎症基因n使抗蛋白酶失活使抗蛋白酶失活n刺激粘液高分泌刺激粘液高分

6、泌n导致糖皮质激素的抗炎活性下降导致糖皮质激素的抗炎活性下降 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗炎症、氧化应激炎症、氧化应激 蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡小气道疾病小气道疾病气道炎症气道炎症气道重塑气道重塑肺实质破坏肺实质破坏肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降弹性回缩力下降持续气流受限持续气流受限2324COPD的病理生理气流受限和气体限闭气流受限和气体限闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌和粘液高分泌和纤毛功能障碍纤毛功能障碍肺动脉高压肺动脉高压COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗系统性效应系统性效应系统性效应系统性效应262728COPD 患者

7、中患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。29 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因病理生理 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性窄气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭313233粘液高分泌粘液高

8、分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调气流受限气流受限 气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压慢性咳、痰、喘慢性咳、痰、喘肺心病肺心病病理生理（总结）气道重塑气道重塑肺弹性回缩力肺弹性回缩力COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗全身效应全身效应四、COPD 的临床表现35一、症状COPD 起病隐匿。起病隐匿。长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。长年存在。COPD

9、患者早期可在活动后出现气急、喘患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。 36n 二、体症n * * COPD COPD 早期无异常体症。早期无异常体症。n * * 如有严重的如有严重的肺气肿肺气肿: :n 视诊视诊：胸廓前后径增加，呈桶状。：胸廓前后径增加，呈桶状。n 触诊：语颤减弱。：语颤减弱。n 叩诊叩诊：过清音，心浊音界缩小或消：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。失，肝浊音界下降。n 听诊听诊：呼吸音和语音均减低，呼气：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双

10、肺可闻及干湿啰音。延长，有时双肺可闻及干湿啰音。 37n 三、胸部三、胸部 X 线线* * 因肺脏过度充气，残气量增加因肺脏过度充气，残气量增加。* * 胸相示肺透过度增加。胸相示肺透过度增加。* * 重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变 平，肋间隙增宽。平，肋间隙增宽。* * 胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。 膈肌位置下移，横膈变平。膈肌位置下移，横膈变平。* * 双肺透亮度增高，肺外带血管纹理纤双肺透亮度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。细、稀疏。* * 心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。38慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病* * 胸

11、部胸部 X X 线正位线正位* *肋骨呈水平状，肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。肋间隙增宽。* *两肺野透亮度增高，两肺野透亮度增高，* *肺血管纹理变细，肺血管纹理变细，* *两侧横膈明显下降。两侧横膈明显下降。* *心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。39五、 COPD 的诊断和鉴别诊断40暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难4142（一）（一）COPD的的诊断诊断1. 病史：吸烟史。清晨咯痰，加重时病史：吸烟史。清晨咯痰，加重时呈脓性。呈脓性。急性疾病时为进行性咳嗽，多脓痰，喘急性疾病时为进行性咳嗽

12、，多脓痰，喘和间断发热。和间断发热。喘和呼吸困难易误诊为哮喘。喘和呼吸困难易误诊为哮喘。* * 晚期有低氧血症伴紫绀，红血球增多晚期有低氧血症伴紫绀，红血球增多时紫绀则更加重。时紫绀则更加重。* * 晨起头痛提示有高碳酸血症存在；晨起头痛提示有高碳酸血症存在；434445主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。肺

13、气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成COPDCOPD晚期并发肺动晚期并发肺动脉高压和肺原性心脉高压和肺原性心脏病：脏病：右心增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺 门 血 管 影 扩 大右下肺动脉增宽等右下肺动脉增宽等。旁间隔气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿515253545556（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘 早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆

14、充血性心力衰竭 支气管扩张 听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚57鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病诊断鉴别诊断要点肺结核 所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎 年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎 主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。 58

15、5960COPD 严重度的肺功能分级严重度的肺功能分级616263LABA64656667682. 2. 支气管扩张剂支气管扩张剂、糖皮质激素、糖皮质激素受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。697071常规常规加入加入一个或多个长效支气管扩张剂一个或多个长效支气管扩张剂72 FEV1/FVC 80 %预计值预计值 有或无症状有或无症状 短效支气管扩短效支气管扩张剂按需使用张剂按需使用 特征特征

16、 推荐的治疗推荐的治疗73FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%预计值预计值 有或无症状有或无症状一种或以上的长效支一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗气管扩张剂规则治疗康复治疗康复治疗 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗74FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%预计值预计值 有或无症状有或无症状一种或以上的长效支一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗气管扩张剂规则治疗康复治疗康复治疗 如有反复的急性加重，如有反复的急性加重，吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗75COPD 处理 - 重度IV期 (4期)FEV1/FVC 70%FEV1 30% 预计预计值或出现呼吸衰竭值或出现呼吸衰竭或右心衰竭或右心衰竭一种或以上的长效支气一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗管扩张剂规则治疗有反复的急性加重，吸有反复的急性加重，吸入糖皮质激素入糖皮质激素并发症治疗并发症治疗康复治疗康复治疗如有呼吸衰竭，长期氧如有呼吸衰竭，长期氧疗疗 考虑手术治疗考虑手术治疗 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗7677787980818283