临床用药分析——骨科病例.pptx

大家好
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病例分享
湖南师范大学第一附属医院
湖南省人民医院
黄艾平
2016-12-02
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刘x，住院号，男，75岁，汉族，已婚，退休，住在长沙市开福区迎宾路，因“反复颈、腰部疼痛20余年,加重伴双上肢麻木半年”为求进一步诊治，于2016年10月19日步行来我院诊治，以“颈椎病”收入脊柱外科。
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现病史
20年前无明显诱因感颈、腰部疼痛，活动受限。呈持续性酸胀痛，疼痛可耐受，休息后可缓解，无四肢疼痛、麻木、头晕等症状。半年前出现双上肢麻木伴沉重无力感，无法拿动筷子，步行约200m则需要蹲地休息。半年前到当地医院诊疗，诊断“颈椎病”、“腰椎病”，予脱水消肿、镇痛消炎、理疗、营养神经等治疗,具体不详，症状无明显改善。现为求进一步诊治，于2016年10月19日来我院诊治，以“颈椎病”收入我科。近20年睡眠差，长期服用安定，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
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既往史
否认肝炎、结核、疟疾病史，高血压病史15年，口服施慧达，自诉血压控制可否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，有青霉素、头孢类抗生素过敏史、海产品过敏史预防接种史不详。
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个人史、婚姻生育史及家族史
生于湖南省，久居本地，否认血吸虫疫水接触水；吸烟史60年，每日约1包，否认毒物接触史。
适龄结婚，家人均体健。
否认家族性遗传病史。
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入院体格检查
体温：36.0℃，脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：103/69mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题， 全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
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入院体格检查
颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻及湿性啰音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音，左肺未明显闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率68次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛。肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性。肛门、外***未查。
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专科检查
1.一般情况 ：脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。肱二头肌反射：左侧+，右侧+。肱三头肌反射：左侧++，右侧++。Hoffman征：左侧阳性，右侧阳性。Rossolimo征：左侧阳性，右侧阳性。腰椎段各椎体棘突左侧偏移，胸椎各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度明显受限，L5-S1棘突间压痛，L5-S1椎旁压痛。直腿抬高试验：左侧70度，右侧70度。加强试验：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力Ⅳ级、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧++，右侧-；跟腱反射：左侧+，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅳ，右侧Ⅳ。
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专科检查
2.感觉检查记录图：正常
触觉
痛觉
减退
……
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消失
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