“护理文书书写与案例分析”.ppt

Excellent handout training template
护理文书书写与案例分析
主要内容：
一、护理文书的内容
二、护理文书的重要性
三、护理记录的重点
四、哪些是必须记录的内容
五、记录中应反映哪些问题
六、护理文书常见问题分析
七、案例分析
一、护理文书的内容
体温单
医嘱单
护理记录单
危重患者护理记录单
一般患者护理记录单
手术患者护理记录单
输液记录
医疗病历与护理病历关系
护理、医疗病历同为病案;共同承担举证倒置的作用。
原则上;应考虑医护记录的一致性。
医生可以参考护士的记录;因护士与病人接触多
护士参考医生;因医生的专业描述更准确。
郴州市第三人民医院儿科
二、护理文书的重要性
既是医生调整治疗方案的重要依据;又是临床护理、教学、科研的第一手资料;也是医疗事故鉴定的重要证据
护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平。
病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。
举证倒置于2002年4月1日实行
护理记录能证明护士执业中无过错;是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况;未记录患者症状;患者反映无症状给药;纠纷时就可能败诉。
郴州市第三人民医院儿科
值得思考的几句话：
护理记录涉及护士执业安全。病人住院期间发生的纠纷时;病历是唯一被法庭接受的文件！
护理记录上的每个字都是责任;每句话都是证据！
如果某事没有被记录即没有发生。
郴州市第三人民医院儿科
因此;护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况;并应提升到一个法律的高度认识。
郴州市第三人民医院儿科
三、护理记录的重点
记录的重点是护理行为;包括：
1、护理措施
2、病情观察
3、护患沟通
4、健康指导
5、执行医嘱
但执行医嘱不作为核心内容;特别长期给药者应体现整体人文观念
郴州市第三人民医院儿科
1、护理措施
即针对病人所做的实际护理活动
如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。
原则上;只要有护理措施就应有护理效果
如：给予护理30分钟后体温降至37。5 ℃;病人已显 得安静;并入睡。
郴州市第三人民医院儿科