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慢病管理服务包（通用版）
一、适用人群
包括但不限于高血压、糖尿病、脑卒中、痛风、慢性肾脏病、脂肪肝、慢性失眠等慢病人群。
二、服务目标
1、通过对慢病人群的系统管理，使其病情稳定，延缓慢病进展，预防并发症的发生；
2、通过增强慢病人群对疾病的自我管理能力，培养健康的生活****惯，提高生活质量。
三、服务特点
1、团队化：每位慢病患者都将由专科医生（主诊医生）为首组建的包括专科医生、专科护
士、医学顾问、健康管家的慢病管理服务团队为其提供服务。
2、综合化：提供综合化多维度的慢病管理方案，一站式为慢病人群提供健康档案、疾病评
估、健康宣教、健康指导方案、跟踪随访、效果评估等服务。
3、个性化：慢病管理服务团队可为慢病患者提供个性化的慢病管理服务和健康咨询服务（不
限次数），同时还可预约专科医生提供在线复诊及电子处方服务。
4、人性化：慢病患者的家属可同时进入慢病管理服务团队，配合服务团队更好地执行专科
医生定制化的健康管理方案，以便可以达到更好的管理效果。
四、服务期限
根据病种特点的不同，制定不同期限的慢病管理服务套餐。
五、服务内容
序号 服务项目 服务说明 服务频次 服务人员
开启服务时，采集客户健康信息，建立健
1 健康档案 康档案，并在慢病管理过程中根据客户病 1 次/月
情变化随时更新健康档案。
建立健康档案后，根据不同病种的疾病特
点，为客户定期进行用药依从性、营养、 慢病管理服
2 疾病评估 疾病认知度等评估（具体评估内容见各病 1 次/月 务团队
种管理计划），可以更有针对性的做好慢病
管理。
在慢病管理过程中，为客户提供所患病种
3 健康宣教 1 次/周
的形式多样的健康宣教知识，使客户更好
地学****如何进行疾病自我管理，改变不良
的生活****惯。
根据客户健康档案及疾病评估结果，为客
户定制极具实操性的健康指导方案，包括
4 定制方案 饮食指导、运动指导、睡眠指导、中医调 1 次/月
养等内容，并根据客户病情变化情况更新
及调整。
在服务期内，服务团队至少 2 周 1