2014年12月急诊护理不良事件总结.ppt

2014年12月急诊护理不良事件总结.ppt主要内容
不良事件报告制度
处理流程
2014年急诊不良事件总结
未造成后果事件
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夜宿客
患者接瓶
私自带液体回家
上厕所跌倒
接药、注射差错
毒麻管理
隐患事件
案例：药物不良事件
经过：凌晨，护士将吗啡错误肌注为***。
原 因 分 析
1
查对制度执行不严
2
主观印象
3
未严格执行药品管理制度
4
疲惫、导致警惕性不高
药物不良事件原因分析
人因素
环境因素
物因素
制度因素
上班注意力不集中
先入为主，只看红处方
一人值班
下半夜值班护士疲惫
同属***、放置一个柜
毒麻药处方颜色相同
未严格执行三查七对
未严格执行双人核对制度
未严格三查七对
药物不良反应