新版职业健康检查表格范例范例.docx

编号：
姓名：
身份证号：
联系：
贴照片处
单
位：
填表日期：
类
别：
上岗前：（
）
在岗期间：（
）
离岗时：（
）
职业健康检查表
中华人民国卫生部印制
职业健康人员信息登记表
姓名性别年纪（岁）
出生日期总工龄（年）接害工龄（年）
身份证
籍贯
家庭地址
迫害种类和名称：
受检人签名：用人单位（盖印）：
年代日年代日
一、职业史（由受检查本人填写）：
起止日期工作单位车间工种危害因素防备举措
二、既往史：
三、急慢性职业病史：
病
名：
诊疗日期：
诊疗单位：
是否痊愈：
四、月经史：
初潮：
岁
经期：（
）天
停经年纪：
岁
周期：（
）天
五、生育史：
现有儿女
人，流产
次，早产
次，死产
次，异样胎
次。
六、烟酒史：
不抽烟□
偶抽烟□
经常抽烟□
（
）包/天，共
年；
不饮酒□
偶饮酒□
经常饮酒□
（
）ml/天，共
年；
（在适合你的项目□划“√”）
七、其余：
八、症状
项
目
有无
持续时间
项
目
有无
持续时间
1
头痛
-
35
气短
-
2
头（晕）昏
-
36
胸闷
-
3
眩晕
-
37
胸痛
-
4
失眠
-
38
咳嗽
-
5
嗜睡
-
39
咳痰
-
6
多梦
-
40
咯血
-
7
记忆力减退
-
41
哮喘
-
8
易激动
-
42
心悸
-
9
疲备无力
-
43
心前区不适
-
10
低热
-
44
食欲减退
-
11
盗汗
-
45
消瘦
-
12
多汗
-
46
恶心
-
13
全身酸痛
-
47
呕吐
-
14
***减退
-
48
腹水
-
15
礼品模糊
-
49
腹痛
-
16
视力下降
-
50
肝区痛
-
17
眼痛
-
51
腹泻
-
18
羞眠
-
52
便秘
-
19
流泪
-
53
尿频
-
20
嗅觉减退
-
54
尿急
-
21