租房提取住房公积金申请表(样表).doc

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附件10样表
租房提取住房公积金申请表
住房公积金表109
申请人信息栏，由申请人本人填写
姓 名
张三
证件
类型
身份证
证件号
1
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
婚姻状况
√已婚 □单身
手机号
**********
配偶姓名
李四
配偶 证件类型
身份证
配偶证件号
1
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
所在单位
名称
北京XX公司
联名卡
开户银行
交通银行
联名卡卡号
6222601000000000000
租房提取
类型
□无自有住房按每月一千五百元的标准每季度提取一次（无需填写以下租房信息）
□无自有住房租住商品住房 √租住公租房
租赁房屋 地址
请按租房合同或房屋所有权证或不动产权证上的地址填写：
北京市东城区XX小区20号楼1单元3层301室
租赁时间
2015年 1 月至 2015年 12 月
月租金
3000元
月缴存额
（单位+个人）
5000元
租房支出
36000元
提取限额
住房公积金 18000 元；住房补贴 18000 元
若不提供合同发票提取住房公积金无需填写
个人住房信息核查授权、承诺书
本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）通过北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和国土资源管理委员会、北京市经济和信息化委员会等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权北京市住房贷款个人信用信息服务中心通过中国人民银行金融信用信息基础数据库查询本人的个人信用信息，并将查询结果告知管理中心；同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核实。查询及核实期限自申请提取之日起至提取款项到账之日止。
本人郑重承诺：本人已认真阅读并同意遵守《住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知》（建金〔2015〕19号）和《北京住房公积金管理中心关于落实<住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知>的通知》（京房公积金发〔2015〕29号）有关规定，申请提取住房公积金支付房租，并且如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：
1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；
2.将违规行为通报所在单位并对外公布；
3.将违规信息记入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统；
4.自违规行为发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；
需要通过信息核实的，若申请人不是房屋所有权人，还需由配偶一同签字授权并提交身份证复印件和结婚证
使用黑色签字笔签字
5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。
√我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。
申请人签字：张三 申请人