医保、农合管理知识培训

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1、一、加强管理的必要性二、病人入出院流程图三、管理中的注意事项四、被考核的几个要素五、减少审扣基本措施一、加强管理的必要性（一）迎接全民医保时代的到来 2000年实行职工医保；2003年实行农村合作医疗 2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险 2010年医改完成从制度设计到实际操作的全部过程，进入“深水区” 国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现全民医保缓解老百姓“看病贵”（二）群众健康保障的需要 方便参保群众持卡就医，即时结算 以群众健康为中心，以群众满意为目标 “小病在社区、大病到医院、康复回社区” （三）基金有限，需求无限 职工医保：个人缴

2、费+单位缴费 城镇居民：个人年缴费 新 农 合 ：农民个人+地方财政+国家投入二、病人入出院流程图入院出院流程住院病人持住院证到住院结算中心预交住院费，办理入院住院病人持住院证到住院结算中心预交住院费，办理入院病人到住院科室护理站交住院证、门诊病历，安排床位住院病人到住院科室护理站交住院证、门诊病历，安排床位住院科室进行入院宣教科室进行入院宣教医保、农合病人医保、农合病人住院三日内需办住院三日内需办理审核手续理审核手续医保病人到结算医保病人到结算中心押卡，更改中心押卡，更改身份身份医保、农合病人特别提示：医保、农合病人特别提示：外伤和认定为工伤的病人要填写审批表；外伤和认定为工伤的病人要填写审

3、批表；介入手术、大型材料要填写审批表介入手术、大型材料要填写审批表出院出院5种资料包括：种资料包括：出院小结病情证明费用清单预交金收出院小结病情证明费用清单预交金收据医保、农合病人身份据医保、农合病人身份管床医生在医保病人住管床医生在医保病人住院证上、农合病人介绍院证上、农合病人介绍信上签信上签 “ “人证相符人证相符”医保病人到医保审核窗口医保病人到医保审核窗口验卡、登记身份；农合病验卡、登记身份；农合病人交介绍信、登记身份人交介绍信、登记身份出院当日病人带齐出院当日病人带齐5种资料到结算中心办理结算，种资料到结算中心办理结算，领取结算发票，离开医院领取结算发票，离开医院医生告知预出院、进行

4、出院宣教医生告知预出院、进行出院宣教出院出院结算结算住住院院治治疗疗入院入院住院住院治疗治疗三、管理中的注意事项注意事项（二）住院证、介绍信上签“人证相符” 住院证：市医保（职工、居民） 竹山医保 （职工、居民） 介绍信：竹山农合；郧县医保、农合； 丹江医保、农合（身份核查表） 目的：防止出现冒名顶替住院注意事项 （三）有第三方责任的外伤性疾病（打架、斗殴、酗酒、车祸等），要特别注意首诊记录 有第三方责任的意外伤害由患方全额自费，不予报销，不占用基金；管床医生在病程记录中应当详细写明患者受伤的原因，防止事后纠扯；院内外伤审核时，以患者门诊病历为依据; 工伤病人按工伤治疗要求严格管理注意事项（四

5、）填写外伤审批表的重要性 1. 医保患者填写外伤审批表，经审核后，可按普通疾病进行报销；不填写，无法报销 2.农合患者填写外伤审批表，经审核后：丹江、旬阳、白河、茅箭区、神农架林区按疾病报销；郧县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山按正常比例减半报销；竹溪按40%比例报销（可减少基金占用）；不填写，无法报销 3.患者因疾病住院在住院期间发生外伤，所在科室要及时填写外伤审批表，经当地管理部门审核后，方可报销 在医院治疗期间受外伤由疾病引起的外伤（晕倒、跌倒受伤）其它原因引起的外伤注意事项注意事项 （五）三特项目审批 市医保局要求“三特项目”（特殊药品、特殊材料、特殊治疗）使用前要及时进行审