湟一医字(2015)文件7月份质量通报

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1、湟一医字(2015)59号2015年6月份及第二季度医疗管理与安全及重点部位、重点环节、重点岗位检查通报医院管理与安全委员组织医院质控科，药事办、护理、感染、输血、行政等人员组成的三个医疗质量与安全考核检查小组相关人员，利用6天时间（从7月28日8月2日）对全院的医疗、护理、感染、药事、制度建设、医疗设备、安全保卫及卫生环境等重点部位、重点环节、重点岗位进行了检查，现将检查情况通报如下；一、质控科对6月份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：抽查每个科室病历10分左右（每人2-4份），共115份，其中甲级病历114份，抽查病历占总病历的14%，甲级病历占抽查病历的96.64%，乙级病历4份，占

2、总病历0.48%，占抽查病历的3.4%，丙级病历0份，结果见下表：科别出院病历数抽查病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级丙级百分率内一（心内科）431010100%0000内二（呼吸科）431010100%0000内三（综合科）711010100%0000感染科431010100%0000急诊科6310101000000儿科561010100%0000外一（脑外科）62 1010100%000 0骨 科90 10996%44%0 0外二（普外科）134 1010100%000 0产科1921010100%0五官科26 55100%000 0合计82311511099.5%40.480 0二、

3、临床路径运行情况：科室病种住院人次入经人次入组率完成率变异人次退出人次平均住院日普外科大隐静脉曲张8腹股沟疝16胆囊结石（开腹手术）1胆囊结石（腹腔镜手术）13急性阑尾炎24骨科股骨颈骨折（人工股骨头置换）1股骨颈骨折（髋关节置换）1胫骨平台骨折（切开复位固定术）1股骨干骨折（髓内针固定术）2踝关节骨折手术治疗1妇产科自然分娩145子宫平滑肌瘤3计划性剖宫产14卵巢良性肿瘤2儿科小儿肺炎6小儿腹泻综合科型糖尿病6胃十二指肠溃疡感染科肝炎后肝硬化2型糖尿病急诊科社会获得性肺炎呼吸科社会获得性肺炎型糖尿病3眼科老年性白内障1神经科高血压脑出血合计临床路径入经率 %，入组率%、平均住院费用。平均住院

4、日天。目前单病种路径管理仍然为纸质版，科室重视不够，三、医院各科室存在共性的问题： 一）.医疗质量方面存在的问题 1、制度建设需进一步加强。各科室人员对医院核心制度掌握不全。落实不到位，尤其是对病历书写制度、医患沟通制度、风险评估制度的执行不到位。 2、各科室交班本发现有个别空页。 3、个别科室管理记录本有缺项。医疗质量控制活动记录本记录不完善。 4、门诊个别诊室门诊日志患者住址档没有明确到村、门牌号，有少量空项现象。二）.医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门急诊留观病历内容过于简单，不够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理

5、不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时、粘贴、复制明显；各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，不认真、书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度落实不到位。有待与进一步加强、尤其是医院持续改进的核心制度落实不到位。三）.服务态度方面存在的问题各科室部分工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量较差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。未能体现人性化服务。部分护士责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理

6、差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位， （四）、职工工作作风、精神面貌方面存在的问题：部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振，不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。五）、各科室具体存在问题（一）、手术科室医疗质量考核情况通报参加人员：李延发、陈德、王友萍 王慧平，检查方法：1.查看科室管理记录本、各项登记表、2.抽查在架病历每个科室10份。3.被查科室：外一科、外二科、骨科、五官科外一科1.本月科主任未完成科室质控检查、无记录；2.部分病历中

7、上级医师查房未签字；3.病历中对患者病情评估不到位；外二科1.由于科主任休假，病历中上级医师查房未签字；2.未完成科室质控记录；3.患者杨生龙，住院号为159966，住院2天，无医嘱及病历（主管医师马晓明）；4.主管医师张明在病历书写过程中未将化验结果次数上标；5.住院号为159688，术前心电图为心动过速，在病程记录、术前评估及手术风险评估中均未反映，手术同意书无日期，病程记录无上级医师签字；病人已出院，出院谈话记录无内容有签字，为乙级病历（主管医师马晓明）；6.患者鲍玉兰，已出院但未完成病历（主管医师胡桂昌）；7.患者李桂林，出院病人但无住院病历（主管医师张明）；骨科1.患者张迁太，40床

8、，出院病人但在病历中上级医师查房未签字；无手术记录，在病程记录中对辅助检查无分析，无病情评估及输血前后评估，输血及血浆指征不明确，为乙级病历（主管医师白生录）；2.患者张生海，住院号为159088，辅助检查及用药情况未在病程记录中进行分析，手术评估表未进行认真填写，无输血前后评估及手术记录，为乙级病历（主管医师白生录）；3.患者马洪鑫，住院号为159635，无手术记录及医师未签字（主管医师白生录）；4.患者张迎善，住院号为158856，无手术记录（主管医师白生录）；5.患者何诚，住院号为159322，对CT检查的胸腔积液、肋骨多发性骨折未做补充诊断（主管医师白生录）；（二）、非手术科室医疗质量

9、考核情况通报医院非手术科室医疗质量考核委员会人员组长张福、组员蔡生花、才仁吉、莫芳琴、张静五人对非手术科室（内一科、内二科、内三科、儿科、感染科及药剂科）进行了医疗质量检查，检查人员随机抽取10份病历（在架病历及下架病历各5份）及科室管理资料进行质量检查，在检查中发现了许多亮点（各科室资料齐全、质控记录本按要求完成，有疑难病历讨论、三基考核、危急值登记及记录、交接班记录、抢救记录本、政治及业务学习记录本、健康教育记录本），但也存在许多问题，现将各科室检查发现的主要问题通报如下：内一科：住院号159642病例，患者侯发桂，该患者主诉：全身酸困不适10天，加重伴发热1天，现病史中无消化道症状，入院

10、诊断：上呼吸道感染、慢性胃炎，诊断依据不足。主管医师：宋仁强内三科：1.住院号159724病例，主管医师：顾锡桂，现病史书写凌乱，先叙述1天前症状，之后又叙述1月前症状，前后次序颠倒；2.住院号159739病历，患者朱成贤，主管医生：顾锡桂，主诉：右侧肢体无力、胸闷、气短1月，入院诊断：肺部感染、肺心病、冠心病、2型糖尿病等，主诉导不出第一诊断，入院时体温图脉搏84次/分，住院志脉搏132次/分，前后不符。3.住院号：159795，主管医师：顾锡桂，既往史中患者有高血压病史，长期口服降压药物，入院诊断无高血压病诊断，入院后血压监测高，但无降压治疗，化验单提示：混合型高脂血症及尿蛋白阳性，但无补

11、充诊断。感染科：1.159766病历，主管医师：罗金燕，入院诊断：高血压2级（高危），但医嘱中无降压治疗；2.住院号159576患者，入院后给予左氧氟沙星静点，3天后换为头孢噻肟钠，病程中无更换抗生素的依据；患者钟生花，3.住院号159645，主管医师：张晓英，病历书写时复制粘贴较严重，该患者住院病历、首次及2次病程记录中均描述呼吸道粗。儿科：1.住院号：159809病历，主管医师：俞学伟，病历书写中化验单9次方或12次方未上标。呼吸科：1.患者李桂香，住院号159645，主管医生：赵生珍，主诉：咳嗽、咳痰、气喘3年，加重2天，描述有缺陷，诊断不规范，慢性支气管炎并肺部感染、慢性阻塞性肺病，该