静脉血栓2015-05.ppt4.
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1、静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞骨科骨科.姜晓芬姜晓芬 2015-06美国总统尼克松美国总统尼克松1974年发年发生生VTE开国元勋：罗瑞卿开国元勋：罗瑞卿1978年死于骨科术年死于骨科术后后PTE金大中：金大中：2009年死于年死于PTE八一女篮王凡八一女篮王凡2010年死于年死于PTE 北大医学教授熊卓为北大医学教授熊卓为 2006年死于年死于PTE 提 纲静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞的治疗四n静脉血栓栓塞症相关概念v 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（
2、VTEVTE）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病v 肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（PTE):PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死是围手术期死亡重要原因之一亡重要原因之一v 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT):DVT):可发生于全身各部位静脉，又以左下又以左下肢深静脉为多，肢深静脉为多，常见于大手术静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一 （一个需要整体理解的概念）v静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）v深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）v肺血栓栓塞症（肺血栓
3、栓塞症（PTEPTE） VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTE DVT DVT与与PTEPTE（同一疾病在不同阶段，不同部位的（同一疾病在不同阶段，不同部位的临床表现形式）临床表现形式）静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一 英国每年死亡人数英国每年死亡人数VTE 乳腺癌乳腺癌+艾滋艾滋+交通事故死亡交通事故死亡 5静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一n各科室DVT发生率v 重大多发性创伤重大多发性创伤 40%-80%v 髋关节的手术或创伤髋关节的手术或创伤 48%-55%v ICU患者患者 10%-80%v 脊髓损伤脊髓损伤 40%-80%（67-100%）v 妇产科妇产科
4、15%-40%v 泌尿外科泌尿外科 15%-40%v 神经外科神经外科 15%-40%v 中风患者中风患者 20%-50%v 呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者 16.4%v 老年住院患者老年住院患者 9.7%v 急性心肌梗死急性心肌梗死 22%v 急性感染性疾病急性感染性疾病 14.3%静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一n深静脉血栓形成的后果v少数：自行消融或局限于发生部位v 大部分：发展为有症状和无症状的VTE，扩展至整 个肢体深静脉主干，影响生活和工作质量v 少数：发展为致死性PTE静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一 血血流缓慢流缓慢 单一单一因素不足以致病因素不足以致病 静脉壁损
5、伤静脉壁损伤 常两个或三个因素作用导致血液常两个或三个因素作用导致血液高凝状态高凝状态 最重要因素（血液高凝状态）最重要因素（血液高凝状态）静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n 三个主要原因n 深静脉血栓形成示意图静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n 深静脉血栓分型静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n 血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓发生高于右侧左下肢深静脉血栓发生高于右侧左髂总静脉位于左髂总动脉和骶骨左髂总静脉位于左髂总动脉和骶骨岬之间，易受左髂总动脉骑跨压迫，岬之间，易受左髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生
6、血栓造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致所致静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n血流缓慢原因：原因：v下肢体位扭曲下肢体位扭曲v使用止血带使用止血带 v术后活动减少术后活动减少 v术后组织水肿术后组织水肿麻醉麻醉 制动制动 卧床卧床 手术后手术后 产后产后 心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行 妊娠期妊娠期 肥胖肥胖静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n静脉壁损伤原因原因v骨水泥热反应骨水泥热反应v使用电刀使用电刀v使用止血带使用止血带v术中体位扭曲术中体位扭曲创伤创伤烧伤烧伤下肢手术下肢手术败血症败血症静脉曲张静脉曲张静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原
7、因、临床表现二n血液高凝状态 先天性高凝状态先天性高凝状态v 血栓抑制剂的缺乏血栓抑制剂的缺乏v 血纤维蛋白原异常血纤维蛋白原异常v 纤维蛋白溶解异常纤维蛋白溶解异常 后天高凝状态后天高凝状态v组织和组织和细胞的损伤：休克、创伤、细胞的损伤：休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等手术、组织坏死和输血反应等v药物所致：长期服用雌激素导致药物所致：长期服用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗有血管内溶血等副作用，肝素治疗有5%产生肝素内血小板抗体产生肝素内血小板抗体v疾病所致：红细胞增多症、白血疾病所致：红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、
8、红斑狼疮、妊娠和脓毒高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等血症等静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二nDTV危险因素危险因素一级风险因素一级风险因素二级风险因素二级风险因素大手术大手术急性心肌梗塞急性心肌梗塞大的创伤大的创伤截瘫截瘫癌症癌症脊髓损伤脊髓损伤骨盆骨折骨盆骨折充血性心功能不全充血性心功能不全早期静脉栓塞早期静脉栓塞卧床卧床肥胖肥胖慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全高龄高龄中心静脉置管术中心静脉置管术静脉曲张静脉曲张怀孕怀孕雌激素治疗雌激素治疗住院病人住院病人静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n骨科大手术患者VTE的危险分度危险度 判断指标低度低度危
9、险危险手术时间手术时间45 40岁岁 无危险因素无危险因素中度中度危险危险手术时间手术时间45 4060岁岁 无危险因素无危险因素手术时间手术时间 45 40岁岁 有有危险因素危险因素 高度高度危险危险手术时间手术时间45 60岁岁 有有危险因素危险因素手术时间手术时间45 4060岁岁 有有危险因素危险因素 极极 高高 危危骨科大手术骨科大手术 重度创伤重度创伤 脊髓损伤脊髓损伤手术时间手术时间45 40岁岁 有有多项危险因素多项危险因素静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二nCaprini VTE风险评分风险评分静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n静脉血
10、栓栓塞临床表现（下肢）v 肿胀肿胀 血栓堵塞静脉腔远端致回流受阻v 疼痛疼痛 早期为静脉炎所致，剧痛，Homans征阳性，股三角等静脉走行区压痛，后期为胀痛v 浅静脉扩张浅静脉扩张 代偿性v 静脉性坏疽静脉性坏疽 当肢体极度肿胀压迫动脉或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水泡、温度下降或青紫（股青肿）；下肢深静脉急性栓塞，肿胀迅速发生，张力高，出现全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张 （股白肿）静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二 nDVT结果结果静脉血栓栓塞临床表现静脉血栓栓塞临床表现二n静脉血栓栓塞临床表现（上肢）静脉血栓栓塞临床表现（上肢）v疼痛疼痛 范围与受累血管有关
11、腋静脉：患侧上肢前臂和手 腋-锁骨下静脉：患侧上肢、肩和前胸壁v 肿胀肿胀v 发绀：发绀：伴患肢浅静脉扩张静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n静脉血栓栓塞临床表现（上、下腔静脉）静脉血栓栓塞临床表现（上、下腔静脉）v下腔静脉血栓形成：下腔静脉血栓形成： 对称性水肿和躯干浅静脉扩张对称性水肿和躯干浅静脉扩张v上腔静脉血栓形成：上腔静脉血栓形成： 双上肢静脉回流障碍表现双上肢静脉回流障碍表现+ +头颈部肿胀头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n DVTDVT并发症：并发症：v 肺栓塞肺栓塞v 肺动脉
