免疫抑制患者感染的治疗

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1、免疫抑制治疗患者感染的治疗北京协和医院 感染科 范洪伟内容 免疫缺陷的类型与感染 常见的机会性感染 案例免疫系统的构成适应性免疫适应性免疫特异性免疫特异性免疫获得性免疫获得性免疫T细胞B细胞抗体固有免疫固有免疫天然免疫天然免疫非特异性免疫非特异性免疫皮肤和粘膜粒细胞胃酸NK细胞巨噬细胞补体免疫缺陷与感染类型的关系细菌细菌白细胞白细胞补体补体体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫肠杆菌科+革兰阳性球菌+流感嗜血杆菌+铜绿假单孢菌+军团菌+产单核李斯特菌+分支杆菌+星形诺卡菌+ 真菌真菌/病毒病毒白细胞白细胞补体补体体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫曲霉菌+念珠菌属 全身感染+ 粘膜感染+接合菌属(毛霉菌

2、、根霉、梨头霉属)+新型隐球菌+组织胞浆菌+马尔尼菲青霉菌+肺孢子菌+巨细胞病毒+单纯疱疹病毒+获得性免疫缺陷的常见原因白细胞缺陷白细胞缺陷补体缺陷补体缺陷体液免疫功能缺陷体液免疫功能缺陷细胞免疫功能缺陷细胞免疫功能缺陷白细胞减少 白血病 感染 SLE等B因子缺陷 脾切除 镰刀红细胞贫血低补体血症 SLE 营养不良多发性骨髓瘤巨球蛋白血症重链病非霍其金淋巴瘤慢淋AIDS霍奇金病器官抑制骨髓/干细胞抑制AIDS药物 CTX 秋水仙碱 皮质激素环磷酰胺硫唑嘌呤环磷酰胺硫唑嘌呤皮质激素环孢霉素他克莫司麦考酚酯免疫缺陷与致病菌免疫缺陷的类型免疫缺陷的类型原因原因可能的致病菌可能的致病菌中性粒细胞减少白

3、血病、化疗、AIDS、SLE、Felty综合征、药物大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、不动杆菌、金葡、表葡萄、肠球菌、酵母菌、曲霉菌和其它真菌趣化异常糖尿病、酗酒、肾功能衰竭、SLE、霍其金病、创伤、PNH葡萄球菌、链球菌和酵母菌粒细胞吞噬功能障碍慢性肉芽肿病、先天愚型、髓过氧化物酶缺乏不产过氧化氢酶的细菌（如金葡、大肠杆菌、白念）B细胞缺乏先天性或获得性低免疫球蛋白血症、烧伤、肠病、骨髓瘤、淋巴细胞性白血病有荚膜的病原体（肺炎球菌、流感杆菌、奈瑟菌、沙门氏菌和弯曲菌）T细胞缺乏先天性免疫功能缺陷、HIV/AIDS、EBV感染、SLE、CMV病胞内寄生菌、分支杆菌、病毒、真菌和寄生虫补体

4、缺乏先天性各种细菌感染 BMT&HSCT 实体器官 肿瘤化疗 糖皮质激素和免疫抑制治疗 强的松：超过20mg/日，30 天 强的松：总量超过700mg HIV/AIDS器官移植后感染Human Cytomegalovirus线状双链线状双链DNA病毒，属于病毒，属于疱疹病毒。疱疹病毒。巨细胞病毒巨细胞病毒 传播途径：人与人之间密切接触、器官移植、输传播途径：人与人之间密切接触、器官移植、输血、母婴垂直传播血、母婴垂直传播 人群中感染率高人群中感染率高婴儿婴儿0.22.2%6月新生儿月新生儿 860%成人成人60100%巨细胞病毒 一旦感染，将无法从体内清除一旦感染，将无法从体内清除 免

5、疫功能正常：长期潜伏在体内骨髓祖细免疫功能正常：长期潜伏在体内骨髓祖细胞、内皮细胞及单核细胞胞、内皮细胞及单核细胞 免疫功能缺陷：活跃复制，导致疾病免疫功能缺陷：活跃复制，导致疾病巨细胞病毒病的发病机制巨细胞病毒病的发病机制 机体免疫功能缺陷机体免疫功能缺陷 防御机制丧失防御机制丧失 病毒活跃复制病毒活跃复制 发病发病 继发免疫功能缺陷的原因继发免疫功能缺陷的原因 感染性因素（如感染性因素（如HIV/AIDS） 医源性因素（如大剂量激素、化疗、免医源性因素（如大剂量激素、化疗、免疫抑制剂等）疫抑制剂等） 器官移植器官移植 其它：肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等其它：肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等移植

6、后活动性巨细胞病毒病感染移植后活动性巨细胞病毒病感染发生情况（无预防给药时）发生情况（无预防给药时）移植种类移植种类HCMV病发生率病发生率骨髓40%50%心肺39%心脏25%肝脏、胰腺29%肾脏9%巨细胞病毒病巨细胞病毒病对宿主的影响巨细胞病毒病对宿主的影响 病毒血症：炎性反应病毒血症：炎性反应 器官受累表现：肝脏、肺脏、胃肠道、肾器官受累表现：肝脏、肺脏、胃肠道、肾脏、视网膜等脏、视网膜等 移植器官功能不全：（急性排异反应）移植器官功能不全：（急性排异反应） 加重免疫抑制：增加患真菌、加重免疫抑制：增加患真菌、PCP等机会等机会感染性疾病感染性疾病 致动脉粥样硬化、致癌、致畸、致致动脉粥样

7、硬化、致癌、致畸、致DM等等CMV感染的临床表现感染的临床表现 先天感染宫内发育迟缓、智力、听力、共济障碍等 后天感染无症状、很轻微 IM 病毒血症（发热等） 靶器官受累 正常眼底正常眼底HCMV视网膜视网膜炎眼底改变炎眼底改变HCMV感染的实验室诊断方法感染的实验室诊断方法 病毒培养分离病毒培养分离 活检组织的病理学检查活检组织的病理学检查 血清学检查血清学检查(敏感性敏感性50-90%，特异性，特异性70-90%) IgM (近期活动性感染近期活动性感染) IgG (感染的标志感染的标志) 白细胞白细胞PP65抗原血症检测抗原血症检测(敏感性敏感性80-100%，特异性特异性77-95%)

8、 CMV-DNA (敏感性敏感性65% - 100%, 特异性特异性 40% - 92%)巨细胞病毒病的治疗巨细胞病毒病的治疗 原发病的治疗原发病的治疗 抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 并发症治疗并发症治疗抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗 Induction phase（诱导治疗）（诱导治疗） 大剂量，迅速抑制病毒复制大剂量，迅速抑制病毒复制 Maintenance phase（维持治疗）（维持治疗） 小剂量维持防止疾病进展及小剂量维持防止疾病进展及CMV再次活再次活动动疾病疾病 方案方案 建议建议骨髓移植骨髓移植CMV肺炎肺炎 IV GCV（5mg/kg BID）21天，

9、之后天，之后5mg/kg/d，至少，至少3-4周（或用至移植后周（或用至移植后100天），同时天），同时IVIG（500mg/kg，QOD，两周，两周后改为每周一次）或后改为每周一次）或CMV-IG（150mg/kg，用法同用法同IVIG） 在强烈的免疫抑制治疗时，如在强烈的免疫抑制治疗时，如抗抗GVHD治疗时，需延长维持治疗时，需延长维持用药时间。用药时间。 胃肠道疾病胃肠道疾病 IV GCV（5mg/kg BID）14-21天，之后天，之后5mg/kg/d，至少，至少3-4周（或用至移植后周（或用至移植后100天）天）若有深溃疡存在，维持治疗时若有深溃疡存在，维持治疗时间需延长。间需延长。