健康情况申报卡

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1、健康情况申报卡您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！姓名： ；性别： ；年龄： 联系电话： ；现居住地： 区（市）县 街道（乡镇）， 社区 （具体门牌号）。1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“”中划“”。发热（37.3） 咳嗽 嗓子痛（咽喉痛）胸闷 呼吸困难 恶心呕吐 腹泻 其他症状无上述症状 2.是否湖北返桂人员？ 是 否3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？是 否4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？ 是 否若选择“是”，返百色时间： 月 日5.过去14天内是否与湖

2、北等地区人员有接触史？是 否若选择“是”，最后接触时间： 月 日我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。签名： 单位：（盖章） 日期： 疫情防控承诺书姓 名单 位手 机身份证号自本日止的24天内所到城市情况参加活动2020年 月 日 项目的开标/评标/其他事务本人承诺：1严格执行国家和我市应对新型冠状病毒肺炎疫情防控部署要求，自觉遵守中华人民共和国传染病防治法相关规定。2履行疫情信息登记报告义务，承诺事项、填写信息真实。3自愿配合开标场地工作人员进行体温检测和身份核验，在交易场地内全程佩戴口罩，遵守开标场地疫情防控工作要求。4本人未与确诊或疑似病例有过接触史，来自或途经湖北等重点疫区入桂（返桂）隔离已满14天，未有发烧、发热、咳嗽等症状。本人目前身体状况良好。 承诺人（签字）： 年 月 日 体温检测结果： （由工作人员填写）