护理学第十章常见各系统急症

《护理学第十章常见各系统急症》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理学第十章常见各系统急症（129页珍藏版）》请在文档大全上搜索。

1、第十章 常见各系统急症常见系统急症第一节 呼吸系统急症一、呼吸困难一、呼吸困难二、窒息二、窒息一、呼吸困难概念概念 呼吸困难呼吸困难是指患者主观上感到“空气不足”、“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼吸，发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。2.2.支气管哮喘支气管哮喘 多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病。3.3.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 由心源性以外的各种肺内、肺外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。4.4.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限呈不可逆的进行性发展。5.5.自发性气胸自发性气胸 无创伤或医院性损伤

2、因素而自行发生的气胸，胸膜腔压力升高，出现肺不张，通气功能严重受损，引起严重的呼吸困难。病情评估与判断（一）病史（一）病史1.询问病史2.起病缓急和时间3.诱发因素 接触过敏源、上呼吸道感染、运动、冷刺激、有深静脉血栓、过度用力或屏气用力等病情评估与判断（二）临床表现二）临床表现1.1.呼吸形态改变呼吸形态改变（1）呼吸频率：加快（24次/分）或者减慢（10次/分）（2）呼吸深度：深大呼吸或者呼吸浅快（3）呼吸节律：潮式呼吸或间断呼吸病情评估与判断（二）临床表现（二）临床表现2.2.主要症状与伴随症状主要症状与伴随症状主要症状是呼吸困难、胸闷，伴随症状可有胸痛、哮鸣音、发热、咯血、休克、甚至神

3、志障碍等。病情评估与判断（二）临床表现（二）临床表现3.3.体征体征 主要通过观察胸廓外形以及呼吸肌活动情况，有无“三凹征”和颈静脉充盈、叩诊胸廓和听诊呼吸音。肺栓塞 颈静脉充盈、肺部湿啰音及哮鸣音，肺动脉瓣第二心音亢进支气管哮喘 吸气性三凹征、呼气相哮鸣音COPD 桶状胸、叩诊过清音气胸 患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失三凹征1.血样饱和度2.动脉血气分析3.X线及CT4.心电图5.血常规6.特殊检查肺动脉造影肺功能检查支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验、峰值呼气流速肺功能检查肺功能检查包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病

4、情严重程度及预后，评定药物或其它治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的指导意义。吸入沙丁胺醇气雾剂（四）病情严重程度评估与判断1.1.讲话方式讲话方式 一口气不间断说话的长度2.2.体位体位 体位可以提示呼吸困难程度3.3.气胸威胁生命的征象气胸威胁生命的征象 张力性气胸、气管移位、低血压、急剧的呼吸困难4.4.急性肺血栓肺栓塞病情危险程度急性肺血栓肺栓塞病情危险程度低危险肺血栓栓塞症：血压正常，无心功能不全次大块肺血栓栓塞症：血压正常，出现右心功能不全大块肺血栓栓塞症：右心功能不全，伴低血压或者心源性休克（四

5、）病情严重程度评估与判断5.5.哮喘急性发作时病情严重分级哮喘急性发作时病情严重分级6.ARDS6.ARDS的诊断标准的诊断标准具有发病的高危因素急性起病顽固性低氧血症，常规方法给氧不能缓解胸部X线双肺浸润影肺毛细血管楔压18mmHg肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压测量方法通常是应用气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压（PCWP）。 肺动脉楔压能反映左房充盈压，可用作判断左心功能。正常值6-12mmHg心源性肺水肿与ARDS的鉴别序号序号鉴别标准鉴别标准急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿ARDS1基础疾病基础疾病心血管疾病，糖尿病心血

6、管疾病，糖尿病感染、创伤等感染、创伤等2病程病程突发多见突发多见进行性进展进行性进展3呼吸困难呼吸困难相对较轻，不能平卧相对较轻，不能平卧较重，能平卧较重，能平卧4体征体征双下肺湿啰音双下肺湿啰音湿啰音，不固定湿啰音，不固定5X线胸片线胸片弥漫性改变，病变性对均弥漫性改变，病变性对均匀匀早起无改变或肺纹理增多，早起无改变或肺纹理增多，中晚期可有渗出影中晚期可有渗出影6低氧血症低氧血症较轻，吸氧后明显改善较轻，吸氧后明显改善常规吸氧改善不良常规吸氧改善不良7治疗反应治疗反应对强心、利尿、扩血管等对强心、利尿、扩血管等治疗反应明显治疗反应明显对强心、利尿、扩血管治对强心、利尿、扩血管治疗反应差疗反

7、应差8PCWP升高升高正常正常（二）护理措施1.1.即刻护理措施即刻护理措施保持呼吸道通畅氧疗：CO2潴留需低流量吸氧建立静脉通路，保证及时给药心电监护采血标本取舒适体位备好急救物品做好隔离措施（二）护理措施2.2.用药护理用药护理（1）控制感染：应用广谱抗生素（2）解痉、平喘：2受体激动剂茶碱类 糖皮质激素 肾上腺素（3）维持呼吸：呼吸兴奋剂（4）维持血压：遵医嘱应用血管活性药物治疗心力衰竭、休克等，维持体循环和肺循环稳定。（5）止痛：应用止痛药物（6）纠正酸中毒：严重缺氧可引起代酸，应用碳酸氢钠（二）护理措施3.3.病情观察病情观察（1 1）监测生命体征和呼吸功能：）监测生命体征和呼吸功能

8、： 监测心率、心律、血压变化观察呼吸频率、深度和节律的改变，监测血样饱和度（2 2）观察氧疗效果：）观察氧疗效果：呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效。如果意识障碍加深或呼吸过于表浅、缓慢，可能是CO2潴留。注意及时复查动脉血气分析。（二）护理措施4.4.肺栓塞的护理肺栓塞的护理 除上述护理以外，还应给予如下护理：（1）镇静：绝对卧床休息、保持安静，以防其他栓子脱落。（2）胸痛护理：注意观察胸痛部位、诱发因素、严重程度，必要时遵医嘱应用止痛药物。（二）护理措施4.4.肺栓塞的护理肺栓塞的护理（3 3）溶栓治疗的护理）溶栓治疗的护理保证静脉通路通畅用药护理：密切观察患者有无出血倾向（牙

9、龈、皮肤黏膜、穿刺部位）、脑出血症状（头痛、头晕、恶心、呕吐）。穿刺使用小针头，结束后充分压迫溶栓后护理：遵医嘱复查血凝、动脉血气、描记心电图，判断溶栓效果（4 4）其他处理：）其他处理：必要时做好外科手术和介入手术的准备（二）护理措施5.5.支气管哮喘急性发作的护理支气管哮喘急性发作的护理（1）缓解气道阻塞：应用药物解除气管痉挛，黏液痰栓可行纤维支气管镜（2）给予氧气吸入 并发呼吸衰竭可给予无创通气或有创机械通气（3）维持水、电解质与酸碱平衡 遵医嘱给予补液（二）护理措施6.6.急性呼吸窘迫综合征的护理急性呼吸窘迫综合征的护理（1 1）氧疗护理）氧疗护理：轻症可用面罩吸氧（50%），多数需要

10、机械通气。（2 2）控制液体量）控制液体量：维持负平衡，减轻肺水肿（3 3）积极配合治疗原发疾病）积极配合治疗原发疾病 控制感染、 固定骨折、抗休克等（4 4）营养支持）营养支持：机体处于高代谢状态，遵医嘱补充足够营养（二）护理措施7.7.慢性阻塞性肺疾病急性发作护理慢性阻塞性肺疾病急性发作护理在控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、松弛支气管平滑肌等治疗措施的基础上，协助患者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。（二）护理措施8.8.自发性气胸的护理自发性气胸的护理（1 1）迅速排气减压）迅速排气减压 抽气不超过1000ml/次（2 2）胸腔闭式引流）胸腔闭式引流 注意事项搬动患者时应夹闭引

11、流管，并妥善固定更换引流装置时，需夹闭引流管注意观察引流是否通畅，以及穿刺口有无渗血鼓励患者咳嗽，深呼吸，促进胸腔内气体的排出（二）护理措施8.8.自发性气胸的护理自发性气胸的护理（3 3）手术准备）手术准备：若胸腔引流管内持续不断逸出大量气体，呼吸困难症状未得到改善，应进行开胸探查修补（4 4）并发症的护理）并发症的护理复张后肺水肿：停止抽气、半卧位、吸氧、使用利尿剂等皮下气肿：一般不需要处理，必要时可切开引流纵隔气肿：必要时锁骨上窝穿刺或切开减压（二）护理措施9.9.心理护理心理护理 关注患者病情变化，给予恰当心理护理10.10.做好转运工作做好转运工作 急诊处理后需要手术或住院的患者，应