脓毒血症 (2)

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1、脓毒血症诊断和治疗脓毒血症诊断和治疗 一些相关知识定义一些相关知识定义n菌血症：菌血症：血中有细菌，血培养证实。血中有细菌，血培养证实。是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。n败血症：败血症：血中有微生物或其毒素。血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS , 1991年年)n病病人符合以下至少两项人符合以下至少两项:发热或者体温过低：发热或者体温过低：体温体温 38 C或或 90次次/min呼吸急促或过度通气：呼吸急促或过度通气：R 20次次/m或或PaCO2 12.0 1

2、09/L或或 10%ACCP/SCCM共识会议共识会议定义脓毒症（sepsis）：是指由感染引起的全身炎症反应综合征。真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准n感染感染: 已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下列同时含有下列某些征象某些征象一般特点 发热或者体温过低发热或者体温过低心动过速心动过速呼吸急促呼吸急促精神状态改变精神状态改变无法解释的高糖血症无法解释的高糖血症Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006

3、, 173:256-63脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准炎症参数白细胞过多或者过少白细胞过多或者过少C反应蛋白反应蛋白 (CRP) 增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)降钙素原降钙素原 (PCT) 增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数无法解释的低氧血症无法解释的低氧血症急性少尿急性少尿凝血异常凝血异常肠梗阻肠梗阻高胆红素血症高胆红素血症血小板减少血小板减少器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标

4、准 严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症 并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症脓毒症休克脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。血压。严重脓毒症严重脓毒症n心血管心血管：S90mm Hg，或平均动脉压，或平均动脉压70mm Hg，对静，对静脉补液无反应脉补液无反应n肾肾：0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏，尽管已有足够的液体复苏n呼吸呼吸：PaO2/FiO2250，如果肺为唯一的功能障碍的器官，如果肺为唯一的功能障碍的器官，200n血液血液：血小板计数：血小板计数1.5倍正常值高限倍正常值

5、高限n足够液体复苏足够液体复苏：PAWP12mm Hg，或，或CVP8mmHg脓毒症休克：脓毒症休克：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括： n尽管有足够的液体复苏，低血压至少尽管有足够的液体复苏，低血压至少1 1小时小时（S90mmHgS90mmHg，或比患者平时的血压降低，或比患者平时的血压降低40mmHg40mmHg）；或）；或n输 液 或 血 管 活 性 药 物 维 持 下 平 均 动 脉 压输 液 或 血 管 活 性 药 物 维 持 下 平 均 动 脉 压60mmHg60mmHgn毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2s2sn高乳酸血

6、症高乳酸血症 乳酸乳酸3mmol/l3mmol/ln尿量减少尿量减少n四肢厥冷或皮肤花斑 影响脓毒症的发展以及结局的因素可以影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用用PIRO分类分类P (predisposing factor)易患因素易患因素I (infection) 感染感染R (response) 机体反应机体反应O (organ dysfunction) 器官功能障碍器官功能障碍PIRO概念概念 P 年龄年龄, 酗酒酗酒, 激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监测免疫学监测, 遗传因素遗传因素I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎, 腹膜炎腹膜炎) X-线线, CT扫描扫描, 细菌学细

7、菌学R 全身不适全身不适, 体温体温, 心率心率, 呼吸频率呼吸频率 WBC, CRP, PCT, APTTO 血压血压, 尿量尿量, Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数, 肌酐肌酐, 胆红素胆红素, 血小板血小板临床临床 其他检查其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应

8、缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和和TLRs的改变等的改变等P感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是天内的病死率是21%, 肺部肺部感染感染34%(p200mg/l 急诊生化：BUN19.88mmol/L,Cr154ummol/L 20入院诊断 脓毒血症、肝恶性肿

9、瘤、梗阻性黄疸脓毒血症、肝恶性肿瘤、梗阻性黄疸21治疗措施 1、经验性抗感染治疗:舒普深 3.0g ivgtt q8h 2、对症治疗：解热、护肝、降酶、补液等22病情进展6/3：出现高热（ T39.5 ）,急查血常规：WBC：13.5109/L，N：91.9%。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针2.0g,q12h。再次尿培养：屎肠球菌（万古、替考敏感） 8/3：更改抗生素：替考拉宁0.2g,qd10/3：血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）替考拉宁连续使用3天，体温控制不佳，波动在38左右，血象偏高11/3：再次出现高热， T：39.1，伴尿少，心率快，呼吸略急促，血压偏低，四肢末梢微凉。1

10、5时转入ICU23入ICU查体T38.5，HR120bpm，BP107/57mmHg，R30bpm。 神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反存在，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可，病理征未引出。面罩4L/Min给氧下SpO2 93%左右。24复检结果尿培养：阴性连续三天痰培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）测定替考拉宁血药浓度：5mg/L。25ICU诊断脓毒血症双肺感染急性肾损害前列腺增生症26抗感染治疗（1）替考拉宁400mg，q12h，连续3剂，确保治疗早期迅速达到有效血药浓度。（2）三剂后，替考拉宁40

11、0mg，qd。（3）第三天开始替考拉宁400mg，每3天一次。（4）动态监测血药浓度27其他治疗措施化痰、雾化、补液营养支持，对症处理动态监测肾功能，24小时尿量等治疗策略治疗策略n液体复苏液体复苏n感染控制感染控制n血管活性药物的应用血管活性药物的应用n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n支持治疗支持治疗n其他其他 液体复苏 早期复苏早期复苏 一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标：中心静脉压(CVP)8-12mmHg；平均动脉压(MAP)65mmHg；尿量0.5 mlkg-1 h-1； 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血氧饱和