糖尿病患者随访管理

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1、随访管理目的随访管理原则随访管理方式常规管理和强化管理 n 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平n 有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预防或延缓糖尿病并发症防或延缓糖尿病并发症n 监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症/ /伴发疾病的伴发疾病的变化变化n 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势

2、，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾，又能况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾，又能减轻就医负担减轻就医负担n 个体化个体化：根据患者病情，确定分类管理水平。同：根据患者病情，确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划个体化的随访计划n 综合性综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施n 指导性

3、指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导n 及时性及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施及时发现问题，并采取适当的干预措施n 连续性连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行：社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理机

4、构之间一体化的连续动态管理n上门服务n门诊n电话常规管理常规管理强化管理强化管理 定定 义义是指通过常规的治疗方法，是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方包括饮食、运动等生活方式的改变，以及符合患者式的改变，以及符合患者病因和临床阶段分型而制病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的等指标在目标范围以内的管理。管理。在常规管理的基础上，对在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、强化管理对象实行血糖、糖化血红蛋白、血压、血糖化血红蛋白、血压、血脂、

5、体重等检测指标更全脂、体重等检测指标更全面、检测频度更高，治疗面、检测频度更高，治疗方案调整更及时的管方案调整更及时的管理。理。 对对 象象实行常规管理：实行常规管理：1.1.血糖水平比较稳定血糖水平比较稳定2.2.无并发症或并发症无并发症或并发症稳定的患者稳定的患者3.3.不愿参加强化管理不愿参加强化管理的患者；的患者；4.4.通过强化管理后，通过强化管理后，已排除强化管理条已排除强化管理条件的患者。件的患者。 实行强化管理：实行强化管理：1.1. 已有早期并发症的病人；已有早期并发症的病人；2.2. 自我管理能力差的病人；自我管理能力差的病人；3.3. 血糖控制情况差的病人；血糖控制情况差

6、的病人；4.4. 其他特殊情况：如妊娠、其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，围手术期病人，I I型糖尿病（型糖尿病（包括成人迟发性自身免疫性糖包括成人迟发性自身免疫性糖尿病尿病LADA);LADA);1.1. 治疗上有积极要求的病人；治疗上有积极要求的病人；2.2. 相对年轻，病程短的病人。相对年轻，病程短的病人。随访随访内容内容常规管理常规管理强化管理强化管理A.A.了解了解患者患者病情病情症状、体征、血糖、症状、体征、血糖、血压的指标及治血压的指标及治疗随访情况的了疗随访情况的了解解每年至少每年至少6 6次次每年至少每年至少1212次次B.B.非药非药物治物治疗疗饮食治疗指导饮食治疗指导运

7、动治疗指导运动治疗指导心理治疗指导心理治疗指导体重控制指导体重控制指导戒烟指导戒烟指导每年至少每年至少6 6次次每年至少每年至少1212次次C C药物治药物治疗疗合理用药指合理用药指导导每每6 6个月至少评估个月至少评估1 1次次每每3 3个月至少个月至少评估评估1 1次次D D健康教健康教育和育和患者患者自我自我管理管理指导指导糖尿病及相糖尿病及相关并发症关并发症防治知识防治知识和技能和技能; ;患者自我管患者自我管理的知识理的知识和技能；和技能；提高患者随提高患者随访管理的访管理的依从性依从性每年至少每年至少6 6次；次；侧重于：侧重于：提高患者随访和治提高患者随访和治疗的依从性；疗的依从

8、性；强化非药物治疗强化非药物治疗提高患者自我监测提高患者自我监测水平水平提高患者自我管理提高患者自我管理能力能力每年至少每年至少1212次次在常规管理内在常规管理内容基础上，容基础上，强化规范用强化规范用药及并发症药及并发症防治内容防治内容随访随访内容内容常规管理常规管理强化管理强化管理E E临床监临床监测指标测指标血糖血糖每周每周1 1次次有条件者可做每有条件者可做每周周1 1次空腹血糖次空腹血糖，1 1次餐后次餐后2 2小时小时血糖。血糖。餐后餐后2 2小时血糖小时血糖的测量最好选择的测量最好选择在早餐、午餐或在早餐、午餐或晚餐等不同时间晚餐等不同时间点交替测量。点交替测量。根据病人情况，

9、根据病人情况，有无并发症，由有无并发症，由医生确定血糖测医生确定血糖测量次数；对于病量次数；对于病情稳定的患者，情稳定的患者，每天每天1 1次测量，次测量，（不同时段间隔（不同时段间隔测量），有条件测量），有条件者每天者每天1 1次空腹，次空腹，1 1次餐后次餐后2 2小时血小时血糖糖血压血压伴发高血压的患者，参伴发高血压的患者，参考高血压防治指南执考高血压防治指南执行，血压要控制在行，血压要控制在130/80mmHg130/80mmHg以下，未以下，未达标者要加强日常监达标者要加强日常监测，至少测，至少1 1个月个月1 1次次未伴发高血压者，至少未伴发高血压者，至少每年每年1 1次次伴发高血

10、压的患者，伴发高血压的患者，参考高血压防参考高血压防治指南执行，治指南执行，血压要控制血压要控制130/80mmHg130/80mmHg以以下，未达标者下，未达标者要加强日常监要加强日常监测，至少测，至少1 1个月个月1 1次次未伴发高血压者，未伴发高血压者，至少每年至少每年1 1次次体重体重每次随访测量每次随访测量每次随访测量每次随访测量血脂血脂每年每年1 1次次每年每年1 1次次E临床临床监测监测指标指标随访随访内容内容常规管理常规管理强化管理强化管理随访随访内容内容常规管理常规管理强化管理强化管理E E临床临床监测监测指标指标糖化血红蛋糖化血红蛋白白HbAlcHbAlc每每6 6个月个月

11、1 1次，让患者次，让患者理解检测该指标的理解检测该指标的意义意义每每3 3个月个月1 1次，血糖稳次，血糖稳定者半年测量定者半年测量1 1次次, ,让患者理解监测让患者理解监测该指标的意义该指标的意义尿微量白蛋尿微量白蛋白白每年每年1 1次次每年每年1 1次次心电图心电图每年每年1 1次次每年每年1 1次次尿常规尿常规每年每年1 1次次每年每年1 1次次神经病变神经病变每年每年1 1次，有病变的及次，有病变的及时就诊；检查内容时就诊；检查内容主要包括询问主诉，主要包括询问主诉，感觉运动神经检查感觉运动神经检查等等每年每年1 1次，有病变的次，有病变的及时就诊；检查及时就诊；检查内容主要包括询