第四章社会医疗保险基金管理.

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1、1第四章第四章 社会医疗保险基金管理社会医疗保险基金管理2第四章社会医疗保险基金管理第四章社会医疗保险基金管理v学习内容学习内容:v社会医疗保险基金的筹集社会医疗保险基金的筹集意义、来源、筹资原则、筹资方式意义、来源、筹资原则、筹资方式及其及其模式模式v社会医疗保险基金的支付社会医疗保险基金的支付支付方式及其分类、被保险方的支付方式、对医疗提供支付方式及其分类、被保险方的支付方式、对医疗提供方的支付方式、医疗保险支付制度的发展趋势方的支付方式、医疗保险支付制度的发展趋势v 社会医疗保险基金的投资社会医疗保险基金的投资 意义、基本原则、特点、投资方式意义、基本原则、特点、投资方式3第四章社会医疗

2、保险基金管理第四章社会医疗保险基金管理v学习目标学习目标:掌握社会医疗保险基金筹集、支付的意义和方式掌握社会医疗保险基金筹集、支付的意义和方式掌握社会医疗保险费用的控制方式及支付制度的发展掌握社会医疗保险费用的控制方式及支付制度的发展理解社会医疗保险基金投资的原则、特点和方式理解社会医疗保险基金投资的原则、特点和方式4第一节社会医疗保险基金的筹集第一节社会医疗保险基金的筹集一、社会医疗保险基金筹集的意义一、社会医疗保险基金筹集的意义社会医疗保险基金是国家为了给社会成员提供最基本的医疗保障，按法律规定向企社会医疗保险基金是国家为了给社会成员提供最基本的医疗保障，按法律规定向企业（雇主）、雇员（劳

3、动者）及个人筹集的专项基金。业（雇主）、雇员（劳动者）及个人筹集的专项基金。政府出资的意义在于作为保险关系的一方当事人，有利于对医疗保险进行宏观政府出资的意义在于作为保险关系的一方当事人，有利于对医疗保险进行宏观调控和微观管理，以保证其卫生政策和福利政策得以实施；调控和微观管理，以保证其卫生政策和福利政策得以实施；企业出资的意义在于树立企业形象、增强企业凝聚力和竞争力企业出资的意义在于树立企业形象、增强企业凝聚力和竞争力个人缴纳保险费有利于体现个人缴纳保险费有利于体现“权力权力”、“义务义务”对等原则，并增强消费者的对等原则，并增强消费者的“费用意识费用意识”和和“健康意识健康意识”。二、社会

4、医疗保险基金的来源二、社会医疗保险基金的来源基金来源 政府：财政拨款、税收优惠企业（雇主）：按雇员工资额的比例缴纳、或按工薪税缴纳个人：雇员、自营者营运增值：储蓄增值、投资收益其他：社会团体、社会捐赠5第一节社会医疗保险基金的筹集第一节社会医疗保险基金的筹集三、社会医疗保险基金的筹资原则三、社会医疗保险基金的筹资原则以支定收、以收定付、收支平衡、略有结余以支定收、以收定付、收支平衡、略有结余社会医疗保障部门被保险人按预支定缴费医疗服务机构以实收定给付收支平衡略有结余收缴人群的确定：从社会医疗保险的发展渊源来看，一开始就定位于社会大多数成员，后收缴人群的确定：从社会医疗保险的发展渊源来看，一开始

5、就定位于社会大多数成员，后来各种阶层的社会成员也加入到这一体系中。英国、瑞典已覆盖全民；德国、法国的普通疾来各种阶层的社会成员也加入到这一体系中。英国、瑞典已覆盖全民；德国、法国的普通疾病保险按收入线划分，而农村疾病保险已统一；美国的社会医疗保险主要基于病保险按收入线划分，而农村疾病保险已统一；美国的社会医疗保险主要基于65岁以上人群、岁以上人群、特殊人群和少数民族等；新加坡的全民保健储蓄已覆盖全体社会成员；中国的城镇医疗保险特殊人群和少数民族等；新加坡的全民保健储蓄已覆盖全体社会成员；中国的城镇医疗保险包括各类企业、机关、事业、社会团体、民办非企业单位；乡企及个体业主有各地确定。包括各类企业

6、、机关、事业、社会团体、民办非企业单位；乡企及个体业主有各地确定。6第一节社会医疗保险基金的筹集第一节社会医疗保险基金的筹集社会共同分担：社会共同分担：社会保险承担的是社会共同的风险，其经费必须由社会成员共同分担。社会保险承担的是社会共同的风险，其经费必须由社会成员共同分担。四、社会医疗保险基金的筹集方式四、社会医疗保险基金的筹集方式现收现付制：以一定时期（一般为现收现付制：以一定时期（一般为1年）收支平衡作为筹集目标，先测算出近年年）收支平衡作为筹集目标，先测算出近年来支付的纯保险费，然后制定本期的筹资标准，并按一定比例分摊到参加保险来支付的纯保险费，然后制定本期的筹资标准，并按一定比例分摊

7、到参加保险的各方。的各方。基金积累制：在预期社会保险支出需求的基础上确定一个可以保证在相当长的基金积累制：在预期社会保险支出需求的基础上确定一个可以保证在相当长的时期内收支平衡的总平均收费标准，分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付时期内收支平衡的总平均收费标准，分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地进行保值增值的投资营运。的保险基金有计划地进行保值增值的投资营运。混合制：上述两种方式的结合。如混合制：上述两种方式的结合。如“社会统筹与个人账户结合社会统筹与个人账户结合”就属于该形式。就属于该形式。呈呈“T”字形，如右图。字形，如右图。横向集资、费用共济纵向积累、缓减代沟7第一节

8、社会医疗保险基金的筹集第一节社会医疗保险基金的筹集五、基本医疗保险基金的缴纳模式五、基本医疗保险基金的缴纳模式社会保险税（工资税）模式：以社会医疗保险的税金形式、确定比例、社会保险税（工资税）模式：以社会医疗保险的税金形式、确定比例、统一征收；统一征收；财政税收模式：以一般税的形式征收，按国家预算拨款的形式来给付；财政税收模式：以一般税的形式征收，按国家预算拨款的形式来给付；储蓄医疗保险模式：以储蓄形式实现基金筹集；储蓄医疗保险模式：以储蓄形式实现基金筹集；缴费模式：将社会保险税和个人储蓄医疗保险模式相综合缴费模式：将社会保险税和个人储蓄医疗保险模式相综合社会医疗保险机构个人账户社会统筹医疗基

9、金缴费模式8第一节社会医疗保险基金的筹集第一节社会医疗保险基金的筹集实行社会统筹和个人账户结合的重要意义：实行社会统筹和个人账户结合的重要意义：有利于企业之间的公平负担有利于企业之间的公平负担有利于强化自我保健意识和费用意识有利于强化自我保健意识和费用意识有利于规范医疗单位的行医行为有利于规范医疗单位的行医行为 该模式的进一步问题探讨：该模式的进一步问题探讨： 1 1、不同年龄的缴费比例确定；、不同年龄的缴费比例确定； 2 2、中老年职工的补偿问题；、中老年职工的补偿问题； 3 3、筹资比例的变动；、筹资比例的变动； 4 4、个人帐户基金的使用。、个人帐户基金的使用。五、主要社会医疗保险基金筹