呼吸机相关性肺炎邱海波
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1、2022-5-301呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP) 邱海波邱海波杨从山杨从山东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所东南大学急诊与危重病医学研究所2022-5-302内容概要内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防2022-5-303概念概念u气管插管或气管切开气管插管或气管切开u机械通气机械通气48小时后小时后u撤机拔管撤机拔管48小时内小时内u新的肺实质感染新的肺实质感染 p医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要
2、的类型之一中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志,2004,42:1519-15212022-5-304Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97VAP对预后的影响对预后的影响2022-5-305VAP病死率：病死率：24%76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9032022-5-306病原学病原学 早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP
3、(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884162022-5-307危险因素危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9032022-5-308引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否为MDR1. 先前90天内接受过抗菌药物治疗；2. 本次住院5天以上；3. 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4. 存在卫生保健相关性肺炎
4、危险因素： 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884162022-5-309发病机制发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成2022-5-3010诊诊断断n判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等n明确感染的病原微生物2022-5-3011
5、诊断方法诊断方法 金标准：金标准：组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用）临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)2022-5-3012临床诊断标准临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：l发热l白细胞升高或降低l脓性痰敏感性为69%，特异性为75% 2022-5-3013临床肺部感染评分临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS) 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大
6、于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 2022-5-3014简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数参数数值数值0121体温，体温，36.5且且38.438.5且且38.939.0或或36.0血白细胞，血白细胞，mm-34000且且1100011000气道分泌物气道分泌物少量少量中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240或存或存在在ARDS240且且无无ARDS胸片胸片无浸润影无浸润影弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润局灶性浸局灶性浸润
7、润注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82 2022-5-3015微生物学诊断微生物学诊断 u细菌浓度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/mlu痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)u微生物学培养和药敏2022-5-3016DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653659SelectappropriateABSurvcillanceassistedvsStrictlye
8、mpirical2022-5-3017新的诊断技术新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP)2022-5-3018治治疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药2022-5-3019湿化的必要性湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比
9、的相对比例 (%) 2022-5-3020人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气气道梗阻道梗阻-肺不张肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！2022-5-3021痰液的引流痰液的引流 吸痰 体位引流2022-5-3022治治疗疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗降阶梯治疗2022-5-3023初始经验性抗菌药物的选择初始经验性抗菌药物
10、的选择u结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况及既往抗菌药物应用情况u患者的年龄、肝肾功能患者的年龄、肝肾功能u本科室、地区病原菌及耐药情况本科室、地区病原菌及耐药情况u药代和药效学药代和药效学u借鉴借鉴2005年年ATS/IDSA关于关于HAP/VAP指南指南2022-5-3024初始抗菌药物经验性治疗：不伴有初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染病原体感染高危因素的高危因素的HAP和和VAP患者患者可能存在的病原体：可能存在的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄甲氧西林敏感的
