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1、 ( Neurology )第一章第一章-神经病学概念神经病学概念 研究研究神经系统疾病神经系统疾病与与骨骼肌疾病骨骼肌疾病 神经系统神经系统中枢神经系统：脑中枢神经系统：脑 脊髓脊髓周围神经系统：颅神经周围神经系统：颅神经12对对 脊神经脊神经- 31对对 神经病学目标 准确定位、定性诊断。神经系统疾病诊断原则：先定位、后定性。先定位、后定性。人口老龄化，神经系统疾病已成为导致人类死亡和残废的主要原因之一。引起人类四大死亡原因：心血管病、肿瘤、脑血管病、老年变性病脑血管病、老年变性病第二章第二章(P4)神经系统的解剖、生理及病神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断损的定位诊断神经系统受损的主要
2、表现（三方神经系统受损的主要表现（三方面）面）运动、感觉和反射障碍运动、感觉和反射障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍高级神经活动障碍高级神经活动障碍一一 大脑半球大脑半球表面表面大脑皮质，形成脑沟、脑回大脑皮质，形成脑沟、脑回内部内部-白质、基底节及侧脑室白质、基底节及侧脑室两侧大脑两侧大脑-由胼胝体连接由胼胝体连接每侧大脑每侧大脑中央沟、大脑外侧裂和其延长线、中央沟、大脑外侧裂和其延长线、顶枕沟、枕前切迹分为：顶枕沟、枕前切迹分为：额、顶、颞、枕叶。额、顶、颞、枕叶。外侧裂深部的外侧裂深部的岛叶岛叶半球内侧面构成半球内侧面构成边缘系统边缘系统大脑半球外侧面大脑半球功能优势半球：语言、逻辑思
3、维、分析综合及计算等，多位于左侧非优势半球：音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别、视觉记忆功能。（一）额叶皮质运动区 支配对侧半身随意运动运动前区 椎体外系皮质中枢参与支配联合运动和姿势调节、共济运动、肌张力抑制皮质侧视中枢（额中回后部）支配双眼同向侧视运动书写中枢（优势半球额中回后部）运动性语言中枢（优势半球额后回后部）额叶前部 有广泛的联络纤维（记忆、判断抽象思维、情感和冲动行为等）额叶损害表现 （1）外侧面外侧面额极精神障碍为主中央前回刺激性：癫痫（Jackson） -破坏性：单瘫额中回侧视，书写不能优势侧额下回运动性失语额叶损害表现（2）内侧面内侧面：大脑前动脉闭塞和矢
4、状窦旁脑膜瘤 旁中央小叶-对侧膝以下瘫痪（见图）。 站位压迫两侧下肢运动区-瘫痪伴有尿便障碍底面底面：挫裂伤、脑膜瘤 福斯特-肯尼迪综合征运动代表区分布（二）顶叶皮质感觉区 对侧肢体深浅感觉的皮质中枢 顶上小叶 触觉和实体觉的皮质中枢运用中枢 优势半球缘上回 与复杂运动、 劳动技巧有关阅读中枢 角回 理解文字和符号皮质中枢顶叶损害表现复合性感觉障碍、感觉性癫痫角回-Gerstmann syndrome:失算、手指失认、左右失定向、失写。失用症大脑半球外侧面（三）颞叶损害表现感觉性语言中枢失语 （优势半球颞上回后部）、命名性失语（优势半球颞上中回后部）听觉中枢（颞上回中部及横回）嗅觉中枢 （钩回
5、及海马前部） 幻嗅,幻味沟回发作 癫痫:错觉,幻觉,咀嚼动作,自动症,精神异常,严重记忆障碍海马发作大脑半球外侧面（四）枕叶-视觉障碍视觉中枢-刺激性(闪光,暗影等) 破坏性:视野缺失双侧视觉中枢:皮质盲(全盲,光反射存在)单侧视觉中枢:偏盲(对侧偏盲,中心视力正常黄斑回避)视觉失认：看不认识、摸能摸出来；优势侧纹状区周围病变视物变形：顶枕颞交界区病变（五）岛叶,边缘叶岛叶与内脏感觉和运动有关边缘叶包括扣带回,海马回,海马旁回,沟回.与杏仁核,丘脑前核,下丘脑,中脑被盖岛叶等组成边缘系统. 边缘系统损害:情绪,记忆,行为,内脏活动障碍,二 内囊尾状核,豆状核（壳核+苍白球）,丘脑之间 前肢:丘
6、脑前辐射,额桥束 膝部:皮质延髓束 后肢:丘脑皮质束,听辐射,视辐射.丘脑后辐射 颞桥束病变特点病变特点-对侧三偏对侧三偏. 偏瘫,偏身感觉障碍,偏盲.部位部位 结构结构 表现表现前肢前肢 额桥束额桥束 膝部膝部 皮质延髓束皮质延髓束后肢后肢 前前 皮质脊髓束皮质脊髓束 中中 感觉辐射感觉辐射 后后 视觉辐射视觉辐射对侧共济失调对侧共济失调对侧中枢性面舌瘫对侧中枢性面舌瘫对侧中枢性偏瘫对侧中枢性偏瘫对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍 对侧偏盲对侧偏盲三三 基底节损害的表现基底节损害的表现旧纹状体（苍白球）病变新纹状体（壳核新纹状体（壳核+尾状核）病变尾状核）病变四四 间脑间脑间脑-丘脑、上丘脑、
7、下丘脑、底丘脑丘脑:是各种感觉(嗅觉除外)传导的皮质下中枢和中继站.各种感觉障碍,丘脑痛,记忆障碍下丘脑视上核,视旁核:中枢性尿崩症散热和产热中枢:体温调节障碍饱食和摄食中枢:食欲异常睡眠障碍,生育和性功能障碍自主神经功能障碍五五 脑干损害的表现脑干损害的表现(P14)特点特点-交叉性麻痹交叉性麻痹： 病变同侧的脑神经周围性瘫病变同侧的脑神经周围性瘫 病变对侧肢体的中枢性瘫病变对侧肢体的中枢性瘫中脑Weber (动眼神经交叉瘫)桥脑Millard-Gubler(面神经交叉瘫)延脑Wallenberg （延髓背外侧综合征）共济失调共济失调 中线损害中线损害躯干、双下肢躯干、双下肢 半球损害半球损
8、害同侧上、下肢同侧上、下肢眼震眼震构音障碍构音障碍肌张力低肌张力低总结总结-脑部损害的临床表现脑部损害的临床表现大脑大脑高级神经活动失调高级神经活动失调内囊内囊三偏三偏基底节基底节肌张力变化、不自主运动肌张力变化、不自主运动脑干脑干交叉性麻痹交叉性麻痹小脑小脑共济失调共济失调第三节第三节 脑神经（脑神经（P30） 一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展四滑五叉六外展 七面八七面八听九舌咽听九舌咽 十迷十一副十迷十一副 十二舌下全十二舌下全分布：分布：2 2 4 41、2-间脑间脑3、4中脑中脑5、6、7、8桥脑，桥脑，9、10、11、12-延髓延髓按功能分按功能分 感觉性神经：感觉性神经
9、：、 运动性神经运动性神经: 、 混合性神经：混合性神经：、 嗅神经嗅神经起于鼻黏膜起于鼻黏膜止于嗅球，传导嗅止于嗅球，传导嗅觉。觉。双侧嗅觉减退或消失双侧嗅觉减退或消失与嗅觉传与嗅觉传导无关导无关单侧嗅觉减退或消失单侧嗅觉减退或消失颅底骨折、颅底骨折、肿瘤肿瘤 视觉和眼球运动障碍视觉和眼球运动障碍视觉障碍：视野缺损视觉障碍：视野缺损 视力减退视力减退 视神经病变视神经病变眼球运动障碍：复视眼球运动障碍：复视（眼肌麻痹）（眼肌麻痹） 瞳孔改变瞳孔改变 动眼、滑车、动眼、滑车、 外展神经病外展神经病视野缺损视野缺损： 病损部位病损部位 视野缺损特点视野缺损特点 光反射光反射视神经视神经 同侧眼全
10、盲同侧眼全盲 （- -）视交叉中部视交叉中部 两眼颞侧偏盲两眼颞侧偏盲 （- -）视交叉侧部视交叉侧部 同侧眼鼻侧盲同侧眼鼻侧盲 （- -）视束视束 对侧同向偏盲对侧同向偏盲 （- -）视辐射全部视辐射全部 对侧同向偏盲对侧同向偏盲 （+ +）黄斑回避）黄斑回避视辐射上部视辐射上部 同向下象限盲同向下象限盲 （+ +）视辐射下部视辐射下部 同向上象限盲同向上象限盲 （+ +） 视力障碍：视力障碍：1.单眼视力障碍单眼视力障碍（1）突发）突发_血管病变血管病变 (眼眼A、视网膜中央、视网膜中央A、颈内、颈内A） （2）进行性）进行性_视神经炎、视神经受压视神经炎、视神经受压颅神经颅神经 组成组成
11、 起源起源 功能功能 动眼动眼 运动、中脑运动、中脑 眼球运动眼球运动( (内、上、下内、上、下) ) 副交感副交感 缩瞳、提上睑缩瞳、提上睑 滑车滑车 运动运动 中脑中脑 眼球运动眼球运动( (外下外下) )外展外展 运动运动 桥脑桥脑 眼球外展眼球外展支配眼球运动的神经支配眼球运动的神经2.双眼视力障碍双眼视力障碍（1）一过性）一过性双枕叶短暂缺血双枕叶短暂缺血（2）进行性）进行性中毒、营养性视神经病中毒、营养性视神经病 原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩 慢性视乳头水肿慢性视乳头水肿动眼动眼外斜视、上睑下垂、复视、外斜视、上睑下垂、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射（瞳孔散大、光反射及调节反
12、射（- -）(2)(2)滑车滑车外下运动受限、复视外下运动受限、复视(3)(3)外展外展内斜视、复视内斜视、复视 分离性眼肌麻痹分离性眼肌麻痹-中脑水平动眼神经核的亚中脑水平动眼神经核的亚核多且分散，病变时可仅累及其中部分核团核多且分散，病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响. 常伴有脑干内临近结构的损害常伴有脑干内临近结构的损害-如外展神经如外展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神经纤维，核病变常损伤围绕展神经核的面神经纤维，而伴发同侧的周围性面神经麻痹；而伴发同侧的周围性面神经麻痹； 常可累及双侧（动眼神经核）。常可累及双侧（动眼神
13、经核）。 不累计不累计E-W（瞳孔收缩核）核副交感神经纤（瞳孔收缩核）核副交感神经纤维维故瞳孔括约肌功能正常故瞳孔括约肌功能正常3、内侧纵束损害（内直肌核内侧纵束损害（内直肌核外展外展核核桥脑侧视中枢）桥脑侧视中枢）双眼水平同向运动障碍（一眼外展双眼水平同向运动障碍（一眼外展正常，而另一眼内收不能）正常，而另一眼内收不能）会聚运动正常会聚运动正常4、 ( (破坏灶向病侧偏斜破坏灶向病侧偏斜, ,刺激灶向对侧偏斜刺激灶向对侧偏斜) )无复视无复视眼肌麻痹的鉴别眼肌麻痹的鉴别类型类型 受损部位受损部位 特点特点周围性周围性 脑神经脑神经 同侧眼肌全瘫同侧眼肌全瘫核性核性 脑神经核脑神经核 同侧眼肌
14、分离性同侧眼肌分离性核间性核间性 内侧纵束内侧纵束 双眼不能水平同向运动双眼不能水平同向运动核上性核上性 侧视中枢侧视中枢 双眼同向偏斜双眼同向偏斜神经支配神经支配 正常正常 病损表现病损表现 常见情况常见情况副交感副交感 缩瞳缩瞳 瞳孔散大瞳孔散大 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 视神经损害视神经损害交感交感 散瞳散瞳 瞳孔缩小瞳孔缩小 霍纳氏综合征霍纳氏综合征 ( (眼裂小、眼球内陷、同侧面部出汗少）眼裂小、眼球内陷、同侧面部出汗少）n调节反射：视近物时两眼汇聚、调节反射：视近物时两眼汇聚、 瞳孔缩小瞳孔缩小n阿罗瞳孔：对光反射消失、调节阿罗瞳孔：对光反射消失、调节反射存在（神经梅毒）反射存在（
15、神经梅毒） 颅神经颅神经 组成组成 起源起源 功能障碍功能障碍 三叉三叉 混合混合 桥脑桥脑 颜面感觉、咀嚼肌颜面感觉、咀嚼肌 面面 混合混合 桥脑桥脑 表情肌、舌前表情肌、舌前2/32/3味觉味觉 听听 感觉感觉 桥脑桥脑 听觉、平衡觉听觉、平衡觉颅神经颅神经 组成组成 起源起源 功能功能 临床表现临床表现舌咽舌咽 混合混合 延脑延脑 舌后舌后1/31/3味觉、咽部感觉味觉、咽部感觉 咽肌咽肌 迷走迷走 混合混合 延脑延脑 咽喉肌、内脏感觉咽喉肌、内脏感觉副副 运动运动 延脑延脑 声声 带带 颈髓颈髓1-51-5胸锁乳突肌、斜方肌胸锁乳突肌、斜方肌舌下舌下 运动运动 延脑延脑 舌肌舌肌 三叉
16、神经三叉神经三叉神经损害的表现三叉神经损害的表现1.1.同侧面部感觉障碍同侧面部感觉障碍 核性核性剥洋葱样感觉障碍剥洋葱样感觉障碍 （三叉神经脊束核：上部（三叉神经脊束核：上部- -口周、下部口周、下部- -耳部）耳部）2.2.咀嚼肌瘫痪咀嚼肌瘫痪3.3.角膜反射减弱角膜反射减弱面神经损害的表现面神经损害的表现 周围性周围性 面神经核面神经核 面神经面神经 中枢性中枢性 中央前回下部中央前回下部 皮质脑干束皮质脑干束 同侧全部同侧全部 表情肌瘫痪表情肌瘫痪 对侧下面部对侧下面部 表情肌瘫痪表情肌瘫痪病变部位病变部位 临床表现临床表现 副神经损害的表现副神经损害的表现患肩下垂患肩下垂胸锁乳突肌、
17、斜方肌萎缩胸锁乳突肌、斜方肌萎缩转颈（向对侧）、耸肩（同侧）转颈（向对侧）、耸肩（同侧） 临床表现临床表现 病变部位病变部位 伸舌偏向伸舌偏向 舌肌萎缩舌肌萎缩 肌束颤动肌束颤动 舌下神经损害的表现舌下神经损害的表现 周围周围 舌下神经核舌下神经核 舌下神经舌下神经 中枢性中枢性 皮质脑干束皮质脑干束患侧患侧 明显明显 有有对侧对侧 无无 无无本节重点与思考：本节重点与思考： 十二对脑神经各自的功能和十二对脑神经各自的功能和损害的临床表现是什么？损害的临床表现是什么？随意运动的神经通路随意运动的神经通路上运动神经元上运动神经元-大脑皮质运动区锥体细胞大脑皮质运动区锥体细胞下运动神经元下运动神经
18、元-脑神经运动核神经元脑神经运动核神经元 脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元随意运动的神经通路随意运动的神经通路中央前回巨锥体细胞中央前回巨锥体细胞 锥体束锥体束 皮质脊髓束皮质脊髓束 （1） 皮质脑干束皮质脑干束 （2）（1）延髓延髓 交叉交叉 皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束 对侧前角对侧前角 不交叉不交叉 皮质脊髓前束皮质脊髓前束 同侧前角同侧前角（2）脑脑N平面交叉平面交叉 双侧脑神经运动核双侧脑神经运动核 （对侧面神经核下部、舌下）（对侧面神经核下部、舌下）下运动神经元瘫、软下运动神经元瘫、软瘫、周围性瘫）瘫、周围性瘫）下运动神经元病变所致下运动神经元病变所致下运动神经元：脊髓前角细胞、脑
19、神下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核经运动核 + + 轴突轴突下运动神经元瘫痪的特点下运动神经元瘫痪的特点1.1.瘫痪肌肉肌张力降低瘫痪肌肉肌张力降低2.2.腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失3.3.肌肉萎缩肌肉萎缩4.4.病理反射（病理反射（- -）5.5.肌电图：神经传导速度异常、失神经支配肌电图：神经传导速度异常、失神经支配节段型节段型 慢性损害慢性损害- -肌颤肌颤节段型节段型 伴根疼伴根疼多神经支配区多神经支配区 感觉障碍感觉障碍神经支配区神经支配区 植物神经植物神经 损害部位损害部位 体征分布体征分布 其它其它前角细胞前角细胞前根前根神经丛神经丛周围神经周围神经 上运动神经元、
20、硬上运动神经元、硬瘫、中枢性瘫）瘫、中枢性瘫）上运动神经元病变所致上运动神经元病变所致上运动神经元：中央前回运动区上运动神经元：中央前回运动区巨锥体细胞巨锥体细胞 + + 轴突（锥体束轴突（锥体束= =皮皮质脊髓束质脊髓束+ +皮质脑干束皮质脑干束 ）1.1.瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）2.2.腱反射亢进、浅反射消失腱反射亢进、浅反射消失3.3.肌肉萎缩（肌肉萎缩（- -）4.4.病理反射（病理反射（+ +）5.5.肌电图：神经传导速度正常、无失神经肌电图：神经传导速度正常、无失神经支配支配病变部位 瘫痪分布特点 皮层皮层 放射冠放射冠 内囊内囊 脑干脑干 脊髓脊髓
21、单瘫单瘫 单瘫或偏瘫程度不等单瘫或偏瘫程度不等偏瘫程度均等偏瘫程度均等交叉瘫（交叉瘫（同侧脑神经同侧脑神经） （对侧肢体）对侧肢体）四瘫、截瘫四瘫、截瘫1.1. 体征体征 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布瘫痪分布 整肢为主整肢为主 肌群为主肌群为主肌张力肌张力 增高增高 降低降低腱反射腱反射 增强增强 减弱减弱/消失消失 病理反射病理反射 有有 无无 肌萎缩肌萎缩 无无/轻度废用性轻度废用性 明显明显肌电图肌电图 正常正常 异常异常 锥体束受损的常见部位锥体束受损的常见部位及瘫痪分布及瘫痪分布运动代表区分布球麻痹球麻痹-延髓麻痹延髓麻痹假性球麻痹与真性球麻痹假性球麻痹与真性球
22、麻痹共同点共同点声音嘶哑声音嘶哑饮水呛咳饮水呛咳吞咽困难吞咽困难 假性球麻痹与真性球麻痹假性球麻痹与真性球麻痹不同点不同点 假性球麻痹假性球麻痹 真性球麻痹真性球麻痹病损部位病损部位 双侧皮质延髓束双侧皮质延髓束 、脑神经脑神经咽部感觉咽部感觉 丧失丧失 消失消失咽反射咽反射 存在存在 消失消失 强哭强笑强哭强笑 有有 无无下颌反射下颌反射 常有常有 多无多无掌亥反射掌亥反射 常有常有 多无多无本节重点与思考：本节重点与思考：运动传导通路各部位损害的表现特点是什么上下运动神经元损害的特点与鉴别锥体外系损害的表现 ？特殊感觉特殊感觉:1.视觉视觉2.听觉听觉3.嗅觉嗅觉4.味觉味觉普通感觉普通感
23、觉:1.浅感觉：痛、温、触浅感觉：痛、温、触2.深感觉：运动、位置、深感觉：运动、位置、 震动觉震动觉3.复合感觉：实体、图形、复合感觉：实体、图形、两点辨别觉、定位、重两点辨别觉、定位、重量觉量觉感觉障碍的临床分类感觉障碍的临床分类抑制症状抑制症状 感觉缺失感觉缺失 感觉减退感觉减退刺激症状刺激症状 感觉过敏感觉过敏 感觉倒错感觉倒错 感觉过度感觉过度 感觉异常感觉异常 疼痛疼痛: : 局部疼痛局部疼痛 反射痛反射痛 扩散性疼痛扩散性疼痛 灼性神经痛灼性神经痛 感觉的解剖和生理感觉的解剖和生理深感觉、精细触觉、识别觉：深感觉、精细触觉、识别觉： 肌肉、关节、肌腱肌肉、关节、肌腱 周围支周围支
24、 脊髓后根节脊髓后根节 中枢支中枢支 后索后索 薄束、楔束薄束、楔束 薄束核、楔束核薄束核、楔束核 延髓交叉延髓交叉丘脑外侧核丘脑外侧核 中央后回中央后回感觉的传导径路感觉的传导径路痛温觉、轻触觉：痛温觉、轻触觉： 皮肤感受器皮肤感受器 周围支周围支 脊髓后根节脊髓后根节 中枢支中枢支 后角后角 交叉交叉 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 丘脑外侧核丘脑外侧核 中央后回中央后回 节段性感觉支配节段性感觉支配节段性感觉支配节段性感觉支配乳头平面乳头平面 脐平面脐平面 腹股沟平面腹股沟平面 上肢桡侧上肢桡侧 上肢尺侧上肢尺侧 股前股前 小腿前面小腿前面 小腿及股后小腿及股后肛周、鞍区肛周、鞍区 胸胸4 胸胸1
25、0 胸胸12 颈颈5-7 颈颈8-胸胸2 腰腰1-3 腰腰4-5 骶骶1-2 骶骶3-51.末梢型末梢型 手套袜子形感觉障碍手套袜子形感觉障碍2周围神经型周围神经型 神经分布区域内的感觉障碍神经分布区域内的感觉障碍3节段型节段型 （1）后根型）后根型 （2）后角型）后角型 （3）前联合型）前联合型4.传导束型传导束型 （1）脊髓半切综合征（）脊髓半切综合征（brown- sequard） （2）脊髓横贯性损害）脊髓横贯性损害5.交叉型交叉型 同侧面部对侧肢体，脑干同侧面部对侧肢体，脑干6.偏身型偏身型 桥脑、中脑、丘脑、内囊（三偏）桥脑、中脑、丘脑、内囊（三偏） 7.单肢型单肢型 顶叶皮层顶叶
26、皮层 （复合感觉障碍）（复合感觉障碍）本节重点与思考：本节重点与思考： 感觉传导通路各部位损害有感觉传导通路各部位损害有哪些临床表现哪些临床表现？ 2022-5-26庚寅年庚寅年 中秋中秋 智慧智慧 恭百年恭百年112情情 人人 怨怨 遥遥 月月 竟竟 夕夕 起起 相相 思思第三章（第三章（P69）神经系统疾病的常见症状神经系统疾病的常见症状第一节第一节 意识障碍（意识障碍（P69）意识活动意识活动: 觉醒状态觉醒状态 意识内容意识内容结构基础结构基础: 上行网状激活系统上行网状激活系统 中枢整合机构中枢整合机构意识障碍的临床分类1.意识水平下降的意识障碍意识水平下降的意识障碍:嗜睡：病理性的
27、延长的睡眠状态，唤醒可配合嗜睡：病理性的延长的睡眠状态，唤醒可配合昏睡：病理性的延长的睡眠状态，唤醒不配合昏睡：病理性的延长的睡眠状态，唤醒不配合昏迷昏迷: 不能唤醒不能唤醒 痛刺激痛刺激 自发动作自发动作 反射反射 生命体征生命体征 浅浅 无变化无变化 深深 - - - 明显变化明显变化2.以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍:意识模糊：注意力减退、定向力障意识模糊：注意力减退、定向力障碍、活动减少、对外界刺激反应差。碍、活动减少、对外界刺激反应差。谵妄状态：一种急性的脑高级功能谵妄状态：一种急性的脑高级功能障碍。对周围环境的认识及反应能障碍。对周围环境的认识及反应能力均
28、下降。紧张、恐惧、兴奋不安、力均下降。紧张、恐惧、兴奋不安、幻觉。幻觉。3.特殊类型的意识障碍:去皮质综合征去皮质综合征 -大脑皮质广泛损害大脑皮质广泛损害 无目的眼活动无目的眼活动 有觉醒有觉醒-睡眠周期睡眠周期 无意识反无意识反 应应 上肢屈曲、下肢伸直，肌张力高，锥上肢屈曲、下肢伸直，肌张力高，锥体征（体征（+）。）。 鉴别诊断鉴别诊断闭锁综合征（闭锁综合征（locked-in syndrome) 全部运动功能丧失全部运动功能丧失 脑桥基底部脑桥基底部 （锥体束）损害（锥体束）损害 共同点：意识清醒共同点：意识清醒第二节第二节 认知障碍（认知障碍（P72） 一、记忆障碍一、记忆障碍（一）
29、遗忘-对识记过的材料不能再认及回忆。 顺行性遗忘 逆行性遗忘（二）、记忆减退（二）、记忆减退 指识记、保持、再认和回忆普遍减退。指识记、保持、再认和回忆普遍减退。 二、失语：二、失语：1.意识清醒、精神正常、无发音器官意识清醒、精神正常、无发音器官病变无视、听觉障碍病变无视、听觉障碍2.说、听、读、写能力降低或丧失说、听、读、写能力降低或丧失3.后天获得性后天获得性常见失语类型类型类型 临床特点临床特点 病变部位（优势半球）病变部位（优势半球）运动性运动性 口语不流利口语不流利 （复述障碍）（复述障碍） 额下回后部额下回后部 感觉性感觉性 理解障碍（复述障碍）理解障碍（复述障碍） 颞上回后部颞
30、上回后部传导性传导性 复述受损明显复述受损明显 缘上回、弓状纤维缘上回、弓状纤维经皮层性经皮层性 复述好复述好 分水岭区分水岭区命名性命名性 命名不能命名不能 颞中回后部颞中回后部完全性完全性 所有语言功能差所有语言功能差 额颞大范围额颞大范围三、失用症三、失用症1.无运动、感觉、意识和智能的障碍无运动、感觉、意识和智能的障碍2.不能完成有目的动作，能理解指令，不能完成有目的动作，能理解指令，但不能执行、不能模仿动作但不能执行、不能模仿动作3.能自发做有关动作能自发做有关动作4.病变部位病变部位-左侧缘上回、运动区左侧缘上回、运动区/运运动前区动前区 四、失认症四、失认症1.无视、听、触觉、意
31、识和智能的障碍无视、听、触觉、意识和智能的障碍2.不能通过某一感觉辨认以往熟悉的物体不能通过某一感觉辨认以往熟悉的物体3.但能通过其它感觉通路认识但能通过其它感觉通路认识4.与命名不能的区别：不能忆出意思和用与命名不能的区别：不能忆出意思和用途途失认的临床类型及表现失认的临床类型及表现视觉失认视觉失认：物品失认、颜色失认、面孔失：物品失认、颜色失认、面孔失认、纯失读、同时性失认认、纯失读、同时性失认 枕叶枕叶听觉失认听觉失认: 颞叶病变颞叶病变触觉失认触觉失认: 双顶叶角回、缘上回病变双顶叶角回、缘上回病变失认的临床类型及表现失认的临床类型及表现体象障碍：体象障碍：1. 手指失认手指失认2.偏
32、侧肢体忽视偏侧肢体忽视3.病觉缺失病觉缺失4.幻肢症幻肢症5.自体认识不能自体认识不能 非优势半球顶叶病变非优势半球顶叶病变失认的临床类型及表现失认的临床类型及表现Gerstmann综合征：综合征：1.双侧手指失认双侧手指失认2.左右失定向左右失定向3.失写失写4.失计算失计算 优势半球顶叶角回优势半球顶叶角回五、轻度认知障碍（五、轻度认知障碍（MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的一种是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态。中间状态。与正常老人相比，患者存在轻度认与正常老人相比，患者存在轻度认知功能减退，但不影响日常生活知功能减退，但不影响日常生活。六、智能障碍六、智能障碍是一组临床综合征，为记
33、忆、计算、是一组临床综合征，为记忆、计算、判断、语言、视空间功能和人格等判断、语言、视空间功能和人格等至少三项受损。至少三项受损。两类：先天性智能障碍两类：先天性智能障碍 获得性持续性智能障碍（痴呆）获得性持续性智能障碍（痴呆）第四节 癫痫发作和晕厥（P78）癫痫癫痫：由于大脑皮层神经元异常放电而导：由于大脑皮层神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍，表现多样致的短暂脑功能障碍，表现多样意识障碍意识障碍运动异常运动异常感觉异常感觉异常精神异常精神异常 晕厥晕厥定义：因全脑血流量突然减少定义：因全脑血流量突然减少 短暂的可逆性意识丧失短暂的可逆性意识丧失 姿势性张力丧失姿势性张力丧失跌倒跌倒原因：
34、血压急剧下降原因：血压急剧下降 心输出量突然减少心输出量突然减少 脑动脉急性广泛供血不足脑动脉急性广泛供血不足晕厥分类晕厥分类反射性反射性心源性心源性脑源性脑源性其它晕厥其它晕厥晕厥的临床特点晕厥的临床特点1.发作前期发作前期短暂自主神经症状短暂自主神经症状2.发作期发作期 意识丧失倒地意识丧失倒地3.恢复期恢复期 第五节 眩晕和听觉障碍（P80）蜗神经蜗神经耳聋、耳鸣耳聋、耳鸣前庭神经前庭神经眩晕眩晕 平衡障碍平衡障碍 眼震眼震 周围性眩晕与中枢性眩晕的区别周围性眩晕与中枢性眩晕的区别 眩晕眩晕 眼震眼震 平衡障碍平衡障碍 自主神经自主神经 其它其它周围周围 重重 细小细小 旋转旋转/摇摆摇
35、摆 明显明显 听症状听症状 时间短时间短 水平性水平性 中枢中枢 轻轻 粗大粗大 旋转旋转/一侧一侧 轻微轻微 脑症状脑症状 时间长时间长第七节 听觉障碍（P82）1、耳聋：耳聋：传导性传导性外耳道、中耳病外耳道、中耳病神经性神经性耳蜗性：内耳耳蜗性：内耳 神经性：听神经神经性：听神经 中枢性：蜗神经核核上听觉通路中枢性：蜗神经核核上听觉通路混合性混合性传导传导+ +神经性神经性功能性功能性癔病癔病第十二节第十二节 共济失调共济失调（P87） 因小脑、本体感觉因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调运动笨拙和不协调小脑的解剖和功能小脑的解剖和功能传入径路：皮质传
36、入径路：皮质 脑桥脑桥 交叉交叉 小脑束小脑束对侧支配对侧支配传出径路：小脑传出径路：小脑 交叉交叉 红核红核 交叉交叉 脊髓束脊髓束小脑同侧小脑同侧 红核对侧红核对侧 功能：蚓部功能：蚓部平衡、调节肌张力、维持姿势平衡、调节肌张力、维持姿势 半球半球随意运动协调随意运动协调小脑性共济失调小脑性共济失调1、 姿势和步态的改变姿势和步态的改变 蚓部蚓部-躯干共济失调、前倾、躯干共济失调、前倾、后倾后倾 半球半球-患侧倾斜患侧倾斜2、协调运动障碍、协调运动障碍 辨距不良，意向性震颤辨距不良，意向性震颤小脑性共济失调小脑性共济失调3、言语障碍、言语障碍 吟诗样、爆发性吟诗样、爆发性4、眼运动障碍、眼
37、运动障碍 粗大眼震粗大眼震5、 肌张力减低肌张力减低 回弹现象回弹现象感觉性共济失调感觉性共济失调共济失调闭眼明显，睁眼减轻共济失调闭眼明显，睁眼减轻闭目难立征（闭目难立征（+）深感觉障碍深感觉障碍前庭性性共济失调前庭性性共济失调平衡障碍为主，易向病侧倾倒平衡障碍为主，易向病侧倾倒四肢共济运动多正常四肢共济运动多正常眩晕、呕吐、眼震明显眩晕、呕吐、眼震明显第十三节第十三节 步态异常步态异常（P89视频视频痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态慌张步态慌张步态摇摆步态摇摆步态跨阈步态跨阈步态感觉性共济失调步态感觉性共济失调步态小脑步态小脑步态第十四节第十四节 不自主运动不自主运
38、动（P90）锥体外系解剖锥体外系解剖锥体外系的组成：锥体外系的组成： 纹状体系统（基底节）纹状体系统（基底节） 纹状体纹状体 红核红核 黑质黑质 丘脑底核丘脑底核 尾状核尾状核 豆状核豆状核 壳核壳核 苍白球苍白球（新纹状体）（新纹状体）（旧纹状体）旧纹状体） 锥体外系功能锥体外系功能功能：协调随意运动、维持肌张力功能：协调随意运动、维持肌张力苍白球、黑质病变苍白球、黑质病变肌张力增高、肌张力增高、 运动减少运动减少新纹状体病变新纹状体病变 肌张力降低、肌张力降低、 运动增多运动增多 锥体外系损害的临床表现锥体外系损害的临床表现两大症状两大症状:肌张力变化肌张力变化1.增高（铅管样）增高（铅管
39、样）2.降低降低不自主运动不自主运动 （睡眠停止睡眠停止 激动时加重）激动时加重） 主要表现主要表现1.静止性震颤静止性震颤2.舞蹈样运动（多变）舞蹈样运动（多变）3.手足徐动（远端、慢）手足徐动（远端、慢）4.偏身投掷运动偏身投掷运动5.肌张力障碍（扭转痉挛）肌张力障碍（扭转痉挛）6.抽动症（刻板）抽动症（刻板）第四章第四章神经系统疾病诊断原则神经系统疾病诊断原则神经系统疾病诊断步骤神经系统疾病诊断步骤1.1.病史、体查病史、体查有哪些异常有哪些异常？2.2.定定向向诊断诊断是否神经肌肉疾病是否神经肌肉疾病？3.3.定位诊断定位诊断什么结构什么结构/ /部位受损？部位受损？4.4.定性诊断定
40、性诊断病变是什么性质病变是什么性质？定位诊断原则定位诊断原则病损水平：病损水平： 中枢性（脑、脊髓）中枢性（脑、脊髓） 周围性（周围神经、肌肉）周围性（周围神经、肌肉） 病变的空间分布：病变的空间分布： 局灶性局灶性 多灶性多灶性 播散性播散性 系统性系统性n一元论原则一元论原则n首发症状常提首发症状常提 示病变部位示病变部位不同部位病损的临床特点不同部位病损的临床特点肌肉疾病特点肌肉疾病特点肌无力（下运动神经元瘫痪表现肌无力（下运动神经元瘫痪表现 近端明显，多对称）近端明显，多对称）肌萎缩或假性肥大肌萎缩或假性肥大肌痛肌痛无感觉障碍无感觉障碍周围神经疾病特点周围神经疾病特点神经支配范围内有：
41、神经支配范围内有：下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪感觉障碍感觉障碍植物神经障碍植物神经障碍脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现特点特点传导束性运动障碍：截瘫、四瘫传导束性运动障碍：截瘫、四瘫传导束性感觉障碍传导束性感觉障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍无脑、脑神经功能障碍无脑、脑神经功能障碍定性诊断定性诊断1.起病缓急起病缓急2.病程特点病程特点神经系统疾病的病因学分类神经系统疾病的病因学分类1 1、感染性、感染性2 2、外伤、外伤3 3、血管性、血管性4 4、肿瘤、肿瘤5 5、遗传性、遗传性6 6、中毒性中毒性7 7、脱髓鞘性、脱髓鞘性8 8、变性病、变性病9 9、产伤及发育异常、产伤及发育异
42、常1010、系统疾病并发神、系统疾病并发神 经系统损害经系统损害病例分析例1、男性、56岁。既往高血压病史。活动中突然头痛、呕吐、右偏身无力。查体：血压180/100毫米汞柱，双眼向左凝视，双侧额纹对称、右侧鼻唇沟浅、伸舌右偏、右上下肢肌力0级，右偏身痛觉消失，右侧偏盲。定位诊断？定性诊断？例2、女性，65岁。糖尿病多年。凌晨突发眩晕、呕吐、偏身无力。查体右侧额纹消失，右侧闭眼无力、右侧口角流涎、左侧肢体肌力0级，肌张力增高，腱反射活跃，病理征阳性。定位诊断？定性诊断？例3.男性、15岁。逐渐行走困难3年。查体：行走呈醉酒步态、双手指鼻试验不准、言语不流利、吟诗样、构音不清。定位诊断？例4、48岁、女性、发热、双下肢进行性无力伴尿便障碍3天。查体：双下肢肌力0级、胸10以下所有感觉消失，尿便障碍。定位诊断？例5、女性、40岁。农民、长久下蹲播种庄稼后出现右下肢无力、行走困难。 查体：右下肢肌力3级，肌张力低、踝反射消失，行走呈跨域步态。定位诊断？定性诊断？
