蛛网膜下腔出血的诊断与治疗

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1、 病例 女性，59岁，因洗澡后头痛半小时入院。 神志清醒，行动自如，查体轻度颈抵抗，其余未见异常。 2008年10月28日19时 神志清醒 2008年10月29日 中度昏迷定义： 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。损伤性：颅脑外伤引起非损伤性（自发性）包括：原发性：脑底或表面血管发生病变，破裂而使血液直接或主要流入蛛网膜下腔。继发性：脑实质内出血后血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔。全世界总发病率为：10.5/10万人/年 占新发脑卒中2%-5%发病率随年龄增大而增高，平均年龄55岁女性男性平均病死率51%，在卒中死亡中占5%1、颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂 （占总病例57%）2、高血压、动

2、脉硬化引起的动脉破裂。3、血液病：如白血病、血友病、恶性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等。4、颅内肿瘤：如胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脑转移瘤5、脑与脑膜炎症：化脓性、细菌性、病毒性、结核性、梅毒性、钩端螺旋体性、真菌性等。6、脑血管闭塞性疾病：脑底异常血管网（moyamoya病)7、抗凝治疗的并发症：症状：1、起病急，骤然发病，无明显前兆。30%于重体力劳动、激烈运动、情绪激动、解大小便时发病。2、头痛：从来未有过的最严重“劈裂样、爆炸样”头痛，分布于前额、后枕或整个头部，伴有恶心、呕吐和出冷汗。3、半数病人有全身不同程度意识障碍。4、部分病人有不同程度或局限癫痫发作。5、

3、起病初期血压升高，1-2天后恢复原来水平。1、脑膜刺激征： 颈强直，克匿格征（Kernig）及布氏征（Brudzinski）阳性。2、一侧动眼神经麻痹。常提示动脉瘤3、短暂或持久的局限受损体征：偏瘫、单瘫、 四肢瘫、失语、感觉改变等。诊断：1、不论何种年龄，突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征都应高度拟诊2、CT扫描发现蛛网膜下腔高密度影有确诊意义。3、CT未能明确时应做腰穿检查，3-4管红细胞测定。4、眼底检查：玻璃体下膜片状出血。鉴别诊断：1、脑出血：神经局灶体征明显，脑膜刺激征轻。2、偏头痛：反复发作，头痛程度较轻，恢复快3、颅内感染：有相应的病史及体征。1、全血细胞计数、凝血酶原时间（P

4、T）和活化部分凝血激酶时间（HPTT）、红细胞沉降率。2、血糖、血清电解质。3、尿液分析。4、胸片。5、心电图。6、头颅CT或MRI；如果CT或MRI阴性但仍然考虑出血则应进行腰穿检查。7、重症病人进行心脏、血氧监护。8、如果怀疑脑血管痉挛，考虑TCD检查。9、脑血管造影。10、怀疑癫痫，考虑脑电图检查。11、血气分析。原则：1、预防和处理神经系统并发症（再出血、血管痉挛和脑缺血、脑积水和癫痫发作）。2、处理全身并发症：低钠血症、电解质紊乱、心律失常、心肌损害、神经源性肺水肿、肢体静脉血栓形成等。1、使患者安静卧床。2、监护神经系统情况。（意识水平、神经功能缺损）3、心脏监护。4、抬高床头30

5、度。5、防止过度用力（必要时给予通便药物和镇咳药物）6、咽反射正常或清醒者口服进食，意识水平下降或吞咽困难患者采用鼻饲。7、保持血容量等容和正常钠离子水平，最初每天给予2-3升的5%葡萄糖水溶液和0.9%生理盐水。8、如果患者躁动不安，给予轻度镇静，苯巴比妥（30-60mg Bid）9、镇痛；对乙酰氨基酚、可待因、吗啡等10、如果血压很高或存在靶器官损害证据，应降压。1、再出血2、血管痉挛和脑缺血3、急性脑积水4、癫痫发生于出血数天、尤其最初小时应尽早手术，血管内治疗和药物治疗。抗纤溶药物：-氨基已酸 24-36g/天，分3-4次注射氨甲环酸 4g/天 分3-4次注射副作用：脑梗死、深部静脉血