小儿心力衰竭的诊断治疗
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1、 心力衰竭是一种复杂的临床症候群心力衰竭是一种复杂的临床症候群 各种心脏病的严重阶段各种心脏病的严重阶段 小儿死亡的重要原因小儿死亡的重要原因 传统概念传统概念 仅认为是血液动力学障碍仅认为是血液动力学障碍体动脉供血不足，排出量下降体动脉供血不足，排出量下降静脉系统淤血，环路异常。静脉系统淤血，环路异常。 近代概念近代概念 心力衰竭是心肌基因表心力衰竭是心肌基因表达异常及功能障碍的超负荷达异常及功能障碍的超负荷性心肌病。性心肌病。 HFHF的概念更新的概念更新 有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增加或心肌本身病变所引起的搏血功能不全加或心肌本身病变所引起的搏
2、血功能不全或搏血功能正常而回心血量过多而不能将或搏血功能正常而回心血量过多而不能将其完全搏出，以致氧气和能量不能满足组其完全搏出，以致氧气和能量不能满足组织需要，造成神经、激素过度激活，以及织需要，造成神经、激素过度激活，以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌异常所致血液动力学改变所分泌、自分泌异常所致血液动力学改变所引起的综合征引起的综合征 心肌源性心肌功能损伤心肌源性心肌功能损伤 心脏前、后负荷过重心脏前、后负荷过重 神经、内分泌过度激活神经、内分泌过度激活 细胞因子参与细胞因子参与 神经激素神经激素 细胞因子系统长期，慢性激活，促细胞因子
3、系统长期，慢性激活，促心肌重塑，心肌损伤及功能恶化心肌重塑，心肌损伤及功能恶化RAASRAAS激活；激活；SNSSNS激活；激活；细胞因子细胞因子TNF-TNF-，IL-6IL-6，1 1，1010等等HF HF 发病机制新认识发病机制新认识 心肌重塑心肌重塑（remodelingremodeling） 心肌重塑是心衰发生和发展的心肌重塑是心衰发生和发展的 基本机制基本机制, ,神经激素神经激素细胞因子激活细胞因子激活 对重塑起关键的促发作用对重塑起关键的促发作用 二者二者互为因果，形成恶性循环互为因果，形成恶性循环SNS SNS 激活激活RAAS RAAS 激活激活氧化应激氧化应激细胞因子细
4、胞因子直接心脏直接心脏毒性作用毒性作用前后负荷前后负荷心肌耗氧心肌耗氧室壁张力室壁张力心力衰竭心力衰竭心肌细胞损伤心肌细胞损伤心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌间质纤维化心肌间质纤维化心肌重塑心肌重塑 年长儿心衰的症状与成人相似年长儿心衰的症状与成人相似 乏力乏力 活动后气急活动后气急 食欲减退食欲减退 腹痛和咳嗽腹痛和咳嗽 婴幼儿心衰症状：婴幼儿心衰症状： 呼吸浅快呼吸浅快 喂养困难喂养困难 体重增长缓慢体重增长缓慢 多汗多汗体征：体征：1.1.心肌功能障碍：心肌功能障碍：心脏扩大：急性心肌炎心脏扩大：急性心肌炎/ /快速性心律失常等快速性心律失常等早期心衰，心脏扩大常不明显早期心衰，心脏扩大常不
5、明显心动过速：心动过速： 婴儿婴儿160160次次/ /分分 儿童儿童100100次次/ /分分心音改变：心音低钝心音改变：心音低钝 奔马律奔马律外周灌注不良：脉压差低外周灌注不良：脉压差低 四肢凉四肢凉体征：体征：2.2.肺淤血肺淤血呼吸急促呼吸急促 重者呼吸困难与发绀重者呼吸困难与发绀肺部啰音肺部啰音 湿啰音湿啰音-肺泡水肿肺泡水肿 哮鸣音哮鸣音-支气管粘膜水肿支气管粘膜水肿 PA or LA PA or LA扩大扩大咯泡沫血痰咯泡沫血痰 婴幼儿少见婴幼儿少见 肺泡和支气管粘膜淤血肺泡和支气管粘膜淤血体征：体征：3.3.体循环淤血体循环淤血肝脏增大肝脏增大 3 cm 3 cm 动态变化动态
6、变化 注意膈肌位置注意膈肌位置 提示容量负荷过重提示容量负荷过重颈静脉怒张颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 婴儿此征常不明显婴儿此征常不明显 水肿：水肿： 小婴儿常为全身性小婴儿常为全身性 眼睑与骶尾部较明显眼睑与骶尾部较明显 体重较快增长体重较快增长 极少表现为周围凹陷性水肿极少表现为周围凹陷性水肿按患纽约心脏病学会按患纽约心脏病学会(NYHA)(NYHA)提出提出 ：适用于适用于儿童儿童主要按患儿症状和活动能力分为主要按患儿症状和活动能力分为4 4级级 I I级：级： 体力活动体力活动不不受限制受限制 学龄期儿童能够参加体育课，学龄期儿童能够参加体育课， 能和同龄儿童一样活
7、动。能和同龄儿童一样活动。 级：级：体力活动体力活动轻度轻度受限。休息时无任何不适受限。休息时无任何不适 一般活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难一般活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难 学龄期儿童能够参加体育课，但活动量比同龄儿童小学龄期儿童能够参加体育课，但活动量比同龄儿童小 可能存在继发性生长障碍可能存在继发性生长障碍级：级：体力活动体力活动明显明显受限。受限。 少于平时一般活动即可出现症状少于平时一般活动即可出现症状 例如步行例如步行15 min15 min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困难，就可感到疲乏、心悸或呼吸困难 学龄期儿童不能参加体育活动学龄期儿童不能参加体育活动 存在继发性生长障碍。存在继
8、发性生长障碍。级：不能级：不能从事任何体力活动从事任何体力活动 休息时亦有心衰症状，休息时亦有心衰症状， 并在活动后加重并在活动后加重 存在继发性生长障碍存在继发性生长障碍 婴儿婴儿心功能分级可参考下列改良心功能分级可参考下列改良RossRoss心衰心衰分级计分法分级计分法 病史：病史： 出汗出汗 呼吸过快呼吸过快 体格检查：呼吸困难体格检查：呼吸困难 呼吸次数呼吸次数 心率次数心率次数 肝大肝大症状和体征 0 1 2病史 出汗 仅头部 头部及躯干 头部及躯干 （活动时） （安静时） 呼吸过快 偶尔 较多 常有体格检查 呼吸 正常 吸气凹陷 呼吸困难呼吸次数（次呼吸次数（次/min）0 1 2
9、 0-1y 60 1-6y 45 7-10y 35 11-14y 28心率（次心率（次/min） 0 1 2 0-1y 170 1-6y 115 7-10y 100 11-14y 90肝大（肋缘下）肝大（肋缘下） 3cm 0-2分分 无心衰无心衰 3-6分分 轻度心衰轻度心衰 7-9分分 中度心衰中度心衰 10-12分分 重度心衰重度心衰1.胸部胸部X X线片：线片：心脏增大心脏增大 CTR0.5 (0.55)CTR0.5 (0.55) 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿2.2.心电图：心电图： 有助于病因诊断有助于病因诊断 指导洋地黄应用指导洋地黄应用 3.超声心动图：超声心动图：病因诊断病因诊断
10、心脏增大心脏增大 心脏收缩和舒张功能心脏收缩和舒张功能4.4.脑利钠肽脑利钠肽 成人：血浆成人：血浆BNP100ng/LBNP100ng/L 诊断准确性诊断准确性 83%83% 临床综合诊断：临床综合诊断： 病因：病因： 器质性心脏病器质性心脏病/ /引起心衰的病因引起心衰的病因 临床表现：临床表现：症状症状 体征是诊断心衰的重要依据体征是诊断心衰的重要依据 辅助检查辅助检查一、一般治疗一、一般治疗1.1.休息和饮食休息和饮食2.2.供氧：动脉导管依赖的先心不能供氧供氧：动脉导管依赖的先心不能供氧3.3.体位：体位：4.4.维持水电解质平衡：维持水电解质平衡： 低盐饮食低盐饮食 利尿剂应用利尿
11、剂应用 二、病因及合并症的治疗二、病因及合并症的治疗 先天性心脏病先天性心脏病 心律失常心律失常 感染性心内膜炎感染性心内膜炎三、三、药物治疗药物治疗（一）正性肌力药：（一）正性肌力药：（1）洋地黄制剂：）洋地黄制剂： 地高辛：地高辛： 口服口服负荷量负荷量(毛地黄化量毛地黄化量) 未成熟儿未成熟儿 1020 ugkg， 足月新生儿足月新生儿 2030 ugkg， 婴幼儿婴幼儿 3040 ugkg， 年长儿年长儿 2530 ug kg 静脉静脉注射用量注射用量: 为上述量的为上述量的34 有心肌病变有心肌病变(如心肌炎如心肌炎)者，剂量宜适当减少者，剂量宜适当减少1/3 首次剂量为负荷量的首次
