医疗保险付费方式改革思路0

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1、医疗保险付费方式改革思路医疗保险付费方式改革思路和有关问题探讨和有关问题探讨2012-05-311医保基金压力加大医保基金压力加大 人口老龄化人口老龄化 保障待遇快速提高保障待遇快速提高 封顶线提高（由工资的4倍提高到6倍） 报销比例提高（居民医保提高到70-75%） 建立居民医保门诊统筹（占医保基金支出的30%左右） 建立大病保险（约50%来自医保基金） 筹资增长相对缓慢筹资增长相对缓慢 2009年以来每年缓减缴费70亿元 缴费基数增长率慢于社会平均工资增长率（目前，缴费基数约为社会平均工资的66%）2全国职工医保基金收支增长率（全国职工医保基金收支增长率（%）3职工医保基金收不抵支的统筹地

2、区数和金额职工医保基金收不抵支的统筹地区数和金额年份年份当期收不抵支当期收不抵支累计收不抵支累计收不抵支统筹地区数量统筹地区数量涉及的金额涉及的金额统筹地区数量统筹地区数量涉及的数据涉及的数据20091148.9107.8201025747.31223.94推进付费方式改革主要文件的表述推进付费方式改革主要文件的表述关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见（2009年年3月）月）强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医

3、疗保险付费方式改革的意见（2011年年6月）月）结合基金收支预算管理加强总额控制，探索探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索探索按病种付费。“十二五十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（2012年年3月）月）加大医保支付方式改革力度， 在全国范围内积极推行全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担

4、定额控制情况列入医保分级评价体系。56付费方式改革的任务目标付费方式改革的任务目标总额控制（基金预算）总额控制（基金预算）普通门诊按人普通门诊按人头付费头付费住院按病种付费住院按病种付费“人头人头”、“病种病种” 服务包以服务包以外的门诊外的门诊费用按项费用按项目付费目付费病种服病种服务包以务包以外的住外的住院费用院费用按项目按项目付费付费门诊大病按门诊大病按病种付费病种付费人社部人社部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（2011年年6月）月）各种付费方式的基本概念各种付费方式的基本概念 按项目付费按项目付费 医保机构按照预先确定的价目表以及实际发

5、生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。 按病种付费按病种付费 医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。 按人头付费按人头付费 医疗服务提供方与其所服务的每个参保人签约，确定其服务人数，并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医疗服务包，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。 总额预付（总额控制）总额预付（总额控制） 付费方向医疗服务提供方支付一笔定额费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。 付费方确定某个

6、地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配7预付制的要点预付制的要点 预先确定费用水平 费用超额自负，结余归己 一定程度的风险共担8不同付费方式下不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化医保机构与医疗机构承担的风险变化9按项目付费按项目付费按病种付费按病种付费按人头付费按人头付费总额预付总额预付付费单付费单元扩大元扩大风险风险医保机构承担的风险医疗机构承担的风险预付制的特点和意义预付制的特点和意义10医疗机构承担一部分费医疗机构承担一部分费用风险用风险按服务包付费按服务包付费服务过程的相对标准化服务过程的相对标准化促使医疗机构主促使医疗机构主动控制费用动控制费用有助于医疗过程的有助于医疗

7、过程的规范化和标准化规范化和标准化便于患者选择医疗便于患者选择医疗机构，促进医疗机机构，促进医疗机构之间的竞争构之间的竞争特点特点意义意义实施预付制的关键内容实施预付制的关键内容 服务内容服务内容 合适的服务包（临床路径、临床指南等） 费用标准费用标准 合理的费用标准（医保机构和医疗机构协商决定） 工作量评估工作量评估 体现医疗机构“多劳多得” 风险共担风险共担 不能让医疗机构因超支而盈利 不能让医疗机构因节约而亏损 质量控制质量控制 通过行政监督、同行比较等方式来进行11预付制得以运行的三大机制预付制得以运行的三大机制 谈判机制谈判机制 付费标准和服务包的确定 风险分担风险分担 实际费用显著

8、偏离定额费用的问题 监督考核监督考核 对医疗质量和患者负担的控制12总额预付的问题：总额预付的问题：总总额定到地区还是定到医院？额定到地区还是定到医院？ 针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算）针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算） 上海的做法 地区总额控制地区总额控制（“点数法点数法”结算）结算） 事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准，并按这一付费标准和服务量进行付费。 广东中山、江苏淮安的做法13总额定到医院将导致的问题：总额定到医院将导致的问题：医