慢性肾衰-四川大学华西医院肾内科教案

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1、(Chronic Renal Failure)四川大学华西医院肾脏内科四川大学华西医院肾脏内科 慢性肾衰竭慢性肾衰竭CRF慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure(chronic renal failure，CRF,CRF,简称慢肾衰简称慢肾衰) )q缓慢进行性肾功能恶化缓慢进行性肾功能恶化q代谢产物潴留代谢产物潴留q水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡q全身多系统受损全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal e

2、nd-stage renal diseasedisease，ESRD)ESRD)。慢性肾功能衰竭概念慢性肾功能衰竭概念USRDS, 2003近端小管近端小管肾小球肾小球入球小动脉入球小动脉远端小管远端小管集合管集合管近端小管近端小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉毛细血管袢毛细血管袢BowmanBowman氏囊氏囊维持水平衡维持水平衡调节酸碱、电解质调节酸碱、电解质清除代谢废物清除代谢废物EPO1-羟化酶羟化酶肾素肾素前列腺素前列腺素分期分期GFR下降率下降率血肌酐血肌酐临床症状临床症状肾贮备能力下降期肾贮备能力下降期5080正常正常无症状无症状氮质血症期氮质血症期2550450mol

3、/L症状轻微，贫血、多尿和症状轻微，贫血、多尿和夜尿夜尿肾衰竭期肾衰竭期1025450707 mol/L症状明显，贫血、夜尿增症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系道、心血管和中枢神经系统症状统症状尿毒症期尿毒症期707 mol/L临床表现和血生化异常已临床表现和血生化异常已十分显著十分显著 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。均可引起肾衰。国外：国外：糖尿病肾病糖尿病肾病多囊肾等多囊肾等高血压肾病高血压肾病肾小球肾炎肾小球肾炎国内：国内：肾小球肾炎肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压

4、肾病多囊肾等多囊肾等VS. 肿瘤（肿瘤（MM） 肾小球肾炎肾小球肾炎过敏性疾病过敏性疾病（过敏性紫癜）（过敏性紫癜）糖尿病糖尿病多囊肾，先天畸形多囊肾，先天畸形代谢性疾病代谢性疾病（痛风）（痛风）自身免疫性疾病自身免疫性疾病(SLE,血管炎等血管炎等)高血压高血压慢性肾衰竭慢性肾衰竭梗阻性肾病梗阻性肾病全身感染性疾病全身感染性疾病（乙肝）（乙肝）慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制 肾单位破坏肾单位破坏“健存健存”肾单位负荷代偿增加肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融合上皮细

5、胞足突融合系膜、基质增生系膜、基质增生肾小球肥大肾小球肥大内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集微血栓形成微血栓形成肾小球通透性肾小球通透性蛋白尿蛋白尿肾小管间质损伤肾小管间质损伤病因病因肾脏硬化肾脏硬化血管紧张素血管紧张素 细胞外基质细胞外基质细胞因子表达细胞因子表达水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物代谢废物(蛋蛋白质和氨基白质和氨基酸代谢废物酸代谢废物)不能充分地不能充分地排泄排泄某些内分泌某些内分泌激素不能降激素不能降解解尿毒症毒素积蓄尿毒症毒素积蓄尿毒症症状尿毒症症状肾的内分泌功能障肾的内分泌功能障碍，如不能产生碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等、骨化三醇等

6、大分子：大分子：10000D多肽和某些小分子量蛋白质多肽和某些小分子量蛋白质如生长激素、胰升糖素、如生长激素、胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等微球蛋白、溶菌酶等小分子：小分子：500D胍类、胺类、吲哚类胍类、胺类、吲哚类尿素、尿酸、有机酸尿素、尿酸、有机酸中分子：中分子：激素激素(如甲状旁腺素等如甲状旁腺素等)正常代谢时产生的中分子产物正常代谢时产生的中分子产物细胞代谢紊乱产生的多肽等细胞代谢紊乱产生的多肽等多器官系统损害表现慢性肾衰竭慢性肾衰竭 GRF浓缩稀释功能浓缩稀释功能钠水潴留钠水潴留肾调节钠水的功能差肾调节钠水的功能差体液过多体液过多（摄入过量的钠和水）（摄入过量的钠和水）水肿水肿高血

7、压高血压心力衰竭心力衰竭低钠血症低钠血症 (稀释性稀释性) 体液丧失体液丧失(呕吐、腹泻呕吐、腹泻)血容量不足血容量不足直立性低血压直立性低血压肾功能恶化肾功能恶化 (二二)钾的平衡失调钾的平衡失调 (三三)代谢性酸中毒代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis) q代谢产物代谢产物(磷酸、硫酸等磷酸、硫酸等)潴留潴留q肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管分泌氢离子的功能缺陷q肾小管制造肾小管制造NH4+的能力差的能力差血阴离子间隙增加血阴离子间隙增加血血HCO3-浓度下降浓度下降 (四四)磷和钙的平衡磷和钙的平衡 q 高磷血症高磷血症(Hyperphosphatemia)q 低钙血症低

8、钙血症(Hypocalcemia)q 继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)PTH骨骨肾肾1.25(OH)2D3小小 肠肠促进促进CaCa重吸收重吸收抑制抑制PiPi重吸收重吸收激活激活1,251,25羟化酶羟化酶动员骨动员骨CaCa入血入血促进促进CaCa吸收吸收慢性肾衰竭慢性肾衰竭PTH 继发性甲旁亢继发性甲旁亢抑制近曲小管产生骨化三醇抑制近曲小管产生骨化三醇与血钙结合为磷酸钙沉积）与血钙结合为磷酸钙沉积）MVMVRCALADLAD冠冠状状动动脉脉钙钙化化软组织钙化钙化防御指尖缺血坏死 (五五)高镁血症高镁血症 (hypermagnese

9、mia)q 肾排镁减少，常有轻度高镁血症肾排镁减少，常有轻度高镁血症q 患者常无任何症状患者常无任何症状q 不宜使用含镁的药物不宜使用含镁的药物 (一一)心血管系统（心血管系统（Cardiovascular system） 1高血压和左心室肥大高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) qVolume dependent qRenin dependent 水钠潴留水钠潴留血容量增加血容量增加外周血管阻力增加外周血管阻力增加高血压高血压RASRAS系统活化系统活化降压因子降压因子(NO(NO、激肽、激肽、 ANPANP、PGE

10、PGE2 2、PGIPGI2 2、ADMADM）胰岛素抵抗胰岛素抵抗GFRGFR下降下降PTHPTH激素分泌增加激素分泌增加血管平滑肌胞内钙增加血管平滑肌胞内钙增加内源性哇巴因增加内源性哇巴因增加血管壁增厚血管壁增厚传入肾反射传入肾反射交感神经系统活化交感神经系统活化内皮素生成增加内皮素生成增加 2心力衰竭心力衰竭 （Heart failure） q 钠、水潴留钠、水潴留(Natrium and water retention)q 高血压高血压(hypertension)q 尿毒症心肌病尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)q贫血贫血(anemia) 3心包炎心包炎 (pe

11、ricarditis) q心包积液多为血性心包积液多为血性q心包压塞心包压塞 4动脉粥样硬化动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis)q 冠状动脉冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉脑动脉和全身周围动脉q 主要与高脂血症、高血压、主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化增高、转移性血管钙化有关。有关。(二二)呼吸系统症状（呼吸系统症状（respiratory symptom） q酸中毒酸中毒 (Deep respiration)q肺水肿肺水肿(Pulmonary edema)q“尿毒症肺炎尿毒症肺炎”(uremic pneumonia) (三三)血液系统表现血液系统