机械通气讲课课件

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1、机械通气概概 述述v17961796年，年，HerholatHerholat和和RafnRafn报道通过人工呼吸救治溺水；报道通过人工呼吸救治溺水；v19291929年，年，DrinkerDrinker和和ShawShaw研制成功自动研制成功自动“铁肺铁肺” ” ；v二战时，了解机械通气原理二战时，了解机械通气原理心胸手术后呼吸支持；心胸手术后呼吸支持；v19521952年，哥本哈根医院，呼吸支持、气道管理救治年，哥本哈根医院，呼吸支持、气道管理救治 使脊髓灰质炎死亡率由使脊髓灰质炎死亡率由87%87%降到降到30% 30% 从此人们认识到从此人们认识到了机械通气的重要性；了机械通气的重要性；

2、v6060年代末，现代呼吸机年代末，现代呼吸机减轻医务人员工作呼吸功能减轻医务人员工作呼吸功能 不全时治疗手段不全时治疗手段 呼吸机的演变自主呼吸 机械通气呼吸力学呼吸力学负压通气负压通气 正压通气正压通气无创人工通气的优点无创人工通气的优点1. 减少气管插管及其合并症2. 减少病者的痛苦3. 无需用镇静剂4. 正常吞咽、进食5. 能讲话6. 生理性咳嗽7. 保留上气道加温、湿化和过滤功能8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量有保证无保证痰液清除容易困难镇静剂可用

3、慎重流量(L/min)低高(4060) 改善通气改善通气 改善换气改善换气 减少呼吸做功减少呼吸做功无创通气的目的无创通气的目的应用指征应用指征v1.COPD1.COPD进展或康复过程中进展或康复过程中v2.2.支气管哮喘支气管哮喘v3.3.呼吸衰竭低氧或高碳酸血症呼吸衰竭低氧或高碳酸血症v4.4.各型肺水肿各型肺水肿v5.5.肺不张肺不张v6.ARDS6.ARDSv7.7.胸壁或神经肌肉疾患引发呼衰胸壁或神经肌肉疾患引发呼衰v8.8.中枢性通气不足中枢性通气不足v9.9.脱机锻炼脱机锻炼v10.10.睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停无创通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/

4、排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高 极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 严重低氧血症（PaO245 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20） 面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖不合作 上气道阻塞无创通气的应用程序-上机调整机器:S/T模式:低IPAP+R 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持 无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-符号及意义符号及意义v

5、CPAP 持续气道正压vBiPAP 双水平气道正压vEPAP 呼气气道正压vIPAP 吸气气道正压vRR 呼吸频率无创呼吸机的调整-符号及意义2v自主呼吸模式 (S)v强制通气 (T) v自主呼吸/强制呼吸模式 (S/T)无创呼无创呼吸机的吸机的种类种类NPPV-Spont无创呼吸机-模式vS:自主呼吸稳定的轻度患者vS/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止vT:强制通气模式S模式特点呼吸完全由患者触发;每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。T模式特点呼吸完全由呼吸机决定(RR);呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式特点和所设指标特点： 1.在自主呼吸时以S模式进行; 2.在所设定时间

6、内无自主呼吸则行强制通气(T)。设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。 无创呼吸机的调整-压力vIPAP:相当于压力支持通气 PSVvEPAP:相当于呼气末正压 PEEPBIPAP/BiLevel/DuoPAP无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快无创呼吸机的调整-IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO2 60mmHg ,SaO2 90%无创呼吸机的调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧范

7、围: 425cmH2O 初设：48cmH2O有益之处不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感无创呼吸机的调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可.无创呼吸机的调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O COPD：病理生理v气道阻力高：因而所需IPAP也较高v内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2Ov型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。ARDS：病理生理v气道阻力低：所需IPAP低！v肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O v型呼吸衰竭：高的FiO

8、2，VT较少肺间质纤维化：病理生理v气道阻力低：IPAP低v肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高v主要为低氧血症：较高的FiO2疗效判定-有效的指标 数分钟可见PaO2上升v呼吸困难减轻v呼吸频率减慢vPaO2 60mmHg 或SaO2 90%v心率下降,血压稳定疗效判定-可能无效的情况v严重的呼吸衰竭v肺感染未控制v气道分泌物多/排痰困难v不合作常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气恐惧宣教;站在身边参数设置不合理低压力常见问题及解决方法(二):同步差v患者因素: 1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2. 气道阻力过高:排痰.解痉剂 3

9、.精神紧张v呼吸机因素: 1.漏气过多: 2.参数设置不合理: 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥v多喝水：每2小时经口喝水20ml-40mlv使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用透明贴可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及解决方法(五):胃胀气v以最低的压力保证PaO2 60mmHgv少说话v胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法(六):排痰障碍鼓励患者主动排痰充分做好气道湿化总结(一)无创通气的目的: 提高PaO2 60mmHg 方法:提高F

10、iO2 提高IPAP 降低EPAP总结(二)无创通气的目的:降低PaCO2方法:提高IPAP 减少重复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在60mmHg以上有 创 通 气机械通气模式v 1、VCVv 2、PCVv 3、PRVC v 4、PSV v 5、VSV v 6、CPAP v 7、PEEPv 8、SIMV （同步间歇指令通气）（同步间歇指令通气） 呼吸机参数调节呼吸机参数调节v基本参数调节（潮气量、呼吸频率、吸呼比或基本参数调节（潮气量、呼吸频率、吸呼比或吸气流速、吸入氧浓度）吸气流速、吸入氧浓度）v高级参数调节（呼气未正压、压力支持、持续高级参数调节（呼气未正压、压力支持、持续气道正压通气

11、）气道正压通气）v报警参数调节（气道高压报警、气道低压报警、报警参数调节（气道高压报警、气道低压报警、低分钟通气量报警、高呼吸频率报警、窒息报低分钟通气量报警、高呼吸频率报警、窒息报警）警）主要参数设置v潮气量：VT 512ml/kg，建议6-8ml/kgv呼吸频率：RR 12-20次/分 建议15次/分v吸呼比：I/E 1：1.5-2.0 v吸气时间：0.8-1.2s 建议1.0sv吸入氧浓度：FiO2 30%-100% 建议小于60%，100%6小时 v呼气末正压：PEEP 3-5mmHg v调节触发灵敏度: 2-5 cmH2Ov 压力上限：35-45cmH2O 建议40cmH2Ov峰流速

12、 40-60L/分 建议40L/分典典 型型 病病 例例 患者男性，患者男性，2626岁；岁； 多发伤，左侧多发多发伤，左侧多发肋骨骨折，血气胸；肋骨骨折，血气胸； 查体：查体：T 36T 36，HR HR 120120次次/ /分，分，SpO2 98%SpO2 98%，BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg，RR RR 3030次次/ /分；分；病例一强心、利尿、扩血管、吸氧强心、利尿、扩血管、吸氧v患者，女性，患者，女性，6060岁；岁；v既往高血压病史既往高血压病史1010年；年；v因因“活动后突发呼吸困难半小时活动后突发呼吸困难半小时”入院，入院，伴有端坐呼吸，咳粉红色泡

13、沫痰，伴有端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，v查体：查体：T 36T 36，HR 120HR 120次次/ /分，分，SpO2 SpO2 98%98%，BP 160/90mmHgBP 160/90mmHg，RR 25RR 25次次/ /分，双分，双肺布满湿罗音肺布满湿罗音病例二v2 2小时后患者神智模糊，喘息较前减轻，小时后患者神智模糊，喘息较前减轻，查体：查体： T 36T 36， HR 130HR 130次次/ /分，分，SpO2 SpO2 90%90%，BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg，RR 30RR 30次次/ /分，双分，双肺听诊湿罗音较前减少，血气分析提示：肺听诊湿罗音

14、较前减少，血气分析提示：PH 7.35PH 7.35，PaCO2 50mmHgPaCO2 50mmHg，PO2 60mmHgPO2 60mmHg，BE -3mmol/lBE -3mmol/l面罩高流量吸氧面罩高流量吸氧 机械通气机械通气病例三病例三v患者，男性，患者，男性，8080岁，既往岁，既往AECOPDAECOPD病史病史3030年，阑尾年，阑尾切除术后第切除术后第3 3天，出现咳痰无力伴气促；天，出现咳痰无力伴气促；v胸部胸部CTCT提示肺气肿表现，未见明显炎症；提示肺气肿表现，未见明显炎症；v查体：平卧位，查体：平卧位，T 37T 37， HR 114HR 114次次/ /分，分，SpO2 SpO2 95%95%（鼻导管吸氧（鼻导管吸氧3L/3L/分），分），BP 150/90mmHgBP 150/90mmHg，RR RR 3535次次/ /分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；v血白细胞血白细胞1111* *109/L109/L，中性，中性80%80%，血气分析：，血气分析：PH7.34PH7.34，PO2 68mmHgPO2 68mmHg，PaCO2 45mmHgPaCO2 45mmHg，心电图提，心电图提示窦速，示窦速，BNP 100ng/LBNP 100ng/L。 谢 谢！