重型病毒性肝炎的诊断与治疗

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1、 重型病毒性肝炎的重型病毒性肝炎的 诊断及治疗诊断及治疗 北京大学一院北京大学一院 王勤环王勤环 重型病毒性肝炎（以下简称重型病毒性肝炎（以下简称重型肝炎）是病毒性肝炎中重型肝炎）是病毒性肝炎中发病率低病死率极高的一发病率低病死率极高的一 型，型，其发病率小于其发病率小于0.2%0.2%，其主要，其主要病理特点是急剧发生的大面病理特点是急剧发生的大面积的肝坏死。积的肝坏死。临床主要表现是急剧发展的重症临床主要表现是急剧发展的重症黄疸，除肝炎症状极重外，还伴黄疸，除肝炎症状极重外，还伴有出血、水肿及肝性脑病等肝功有出血、水肿及肝性脑病等肝功能衰竭表现。本病进展急剧、病能衰竭表现。本病进展急剧、病

2、情凶险复杂，缺乏非常有效治疗情凶险复杂，缺乏非常有效治疗措施，治疗十分困难，病死率高措施，治疗十分困难，病死率高达达70%90%70%90%。故其治疗仍为临床。故其治疗仍为临床上急待解决的问题。上急待解决的问题。 重肝的治疗问题得到了国家重肝的治疗问题得到了国家的重视，而曾被列为国家攻的重视，而曾被列为国家攻关课题，经过多年的努力，关课题，经过多年的努力，已摸索出一个综合治疗方法，已摸索出一个综合治疗方法，使病死率有所下降，但疗效使病死率有所下降，但疗效未突破尚须继续努力，进一未突破尚须继续努力，进一步提高存活率。步提高存活率。一一. .分型：重型肝炎又称暴分型：重型肝炎又称暴发型肝炎及肝衰竭

3、。发型肝炎及肝衰竭。 1943 1943年发生流行，病死率为年发生流行，病死率为73%73%（94/17894/178），死于），死于1010日内。日内。19441944年年LuckeLucke首次提出致死首次提出致死性流行性肝炎，性流行性肝炎，2 2年后进一年后进一步分为急性暴发性（指大块步分为急性暴发性（指大块肝坏死）和亚急性（亚大块肝坏死）和亚急性（亚大块坏死），。坏死），。 欧美国家仍沿用欧美国家仍沿用19711971年年国际肝炎国际肝炎 会议的诊断标准，日会议的诊断标准，日本本19811981年第年第1212次犬山会议亦制订次犬山会议亦制订类似标准。类似标准。 1993 1993年年

4、GradyGrady提出，提出，黄疸在出现肝性脑病黄疸在出现肝性脑病0 07 7日为超日为超急性，急性，8 82828日为急性，日为急性，2929日日1212周为亚急性。并有的提出周为亚急性。并有的提出8 82424周内出现脑病者为后起病的肝周内出现脑病者为后起病的肝衰竭衰竭( (Last of hepatic Last of hepatic FailureFailure， LOHF) LOHF)。 我国我国 1978 1978年杭州全国病毒性肝年杭州全国病毒性肝炎会议上制定标准将重型肝炎分炎会议上制定标准将重型肝炎分为急性、亚急性及慢性，此后对为急性、亚急性及慢性，此后对此标准不断修改完善，

5、此标准不断修改完善，19841984南宁南宁会议、会议、19901990年上海、年上海、19951995年北京年北京会议，目前则按会议，目前则按20002000年西安第十年西安第十次全国肝炎肝病学术会议修订的次全国肝炎肝病学术会议修订的标准，仍分为急性，亚急性及慢标准，仍分为急性，亚急性及慢性重型肝炎，具体内容后述。性重型肝炎，具体内容后述。 二、病原二、病原 发病机理及发病机理及 病理变化病理变化（一）（一） 病原：病原： 1. 1.目前已确定的病毒性肝炎的病原有目前已确定的病毒性肝炎的病原有 A A、B B、C C、D D、E 5 E 5 型，型，5 5型均可引起型均可引起 重型肝炎，其中

6、重型肝炎，其中A A、C C型引起重型肝炎较少，型引起重型肝炎较少，B B型较多，据国内重型肝型较多，据国内重型肝炎协作组曾二次报告，第一次报告炎协作组曾二次报告，第一次报告121121例重型肝例重型肝炎中，炎中， B B型占型占81.52%81.52%。另报告。另报告207207例重型肝炎中例重型肝炎中 B B型型69.56%69.56%。上海瑞金医院报告。上海瑞金医院报告166166例重肝，乙型例重肝，乙型占占63.25%63.25%，A A型或型或B BC C型占型占4.82%,4.82%,B BE E型占型占3.01%,3.01%,未分型者占未分型者占12.6%12.6%。二型或二型以

7、上混合感染引。二型或二型以上混合感染引起重型肝炎较多，尤其是起重型肝炎较多，尤其是B B型和型和D D型，型，B B和和E E型混合型混合感染，甚至三型（感染，甚至三型（B B、D D、E E或或A A、B B、C C）或四型混或四型混合感染。合感染。 2.2.不同型病毒引起者不同型病毒引起者 可有不同特点可有不同特点(1) (1) HAVHAV引起的随着年龄的增加而升高，引起的随着年龄的增加而升高，4040岁的岁的A A型肝炎易发生重肝。型肝炎易发生重肝。(2) (2) 自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的发病率，均有所减少，但在许多国家和地区，发病率，均

8、有所减少，但在许多国家和地区，HBVHBV感染仍是重肝发生的重要病因，多由感染仍是重肝发生的重要病因，多由HBV HBV 变变异株引起，如前异株引起，如前C C区区G1896AG1896A变异或引起变异或引起HbsAgHbsAg阴性阴性的的S S区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要原因。慢乙肝重叠感染其他因子如原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDVHDV或或HEVHEV等，等，亦易发生重肝。亦易发生重肝。(3) (3) HCVHCV感染发生暴肝者少，感染发生暴肝者少，一般一般0.5%-1.5%0.5%-1.5%，其发生较晚，其发生较晚，多呈亚临床经过，年龄

9、轻，多呈亚临床经过，年龄轻，发生脑水肿者多见。发生脑水肿者多见。（4 4）HDVHDV感染：动物实验及临床研究均证明感染：动物实验及临床研究均证明HDVHDV感感染是发生重型肝炎的重要因素，染是发生重型肝炎的重要因素，HDVHDV有高度致细胞有高度致细胞病变作用，病变作用，HBVHBV与与HDVHDV混合感染二者损害肝细胞的混合感染二者损害肝细胞的累积后果极易导致重型肝炎。累积后果极易导致重型肝炎。HDVHDV感染是乙型肝炎感染是乙型肝炎发生重型肝炎的重要原因。但不同国家地区发生发生重型肝炎的重要原因。但不同国家地区发生情况有所不同，多与情况有所不同，多与HBVHBV感染高低一致，如美国、感染

10、高低一致，如美国、意大利、埃及及爱尔兰等国的急乙肝病人，意大利、埃及及爱尔兰等国的急乙肝病人，HDVHDV混混合感染率高（合感染率高（22%22%28%28%），暴肝发生率西班牙），暴肝发生率西班牙70%70%，英国英国16%16%。有的地区混合感染引起暴肝的病死率低。有的地区混合感染引起暴肝的病死率低于单纯乙肝的暴肝，分别为于单纯乙肝的暴肝，分别为52.6%52.6%和和73.3%73.3%。但在。但在东非、南非等地区，东非、南非等地区，HBVHBV感染率高，但感染率高，但HDVHDV感染率感染率并不高。并不高。 我国我国HDVHDV感染率各地不一，呈地感染率各地不一，呈地方性发病倾向，少数

11、民族地区和方性发病倾向，少数民族地区和四川发病率高，但在华北、华东、四川发病率高，但在华北、华东、东北、西北、西南及中南东北、西北、西南及中南6 6大区检大区检测，无明显差异，在测，无明显差异，在HbsAgHbsAg阳性者阳性者中，平均中，平均HDAgHDAg的阳性率为的阳性率为162/1764162/1764（9.13%9.13%）。）。(5) (5) HEVHEV感染儿童为亚临床型，感染儿童为亚临床型，发病以中老年高，孕妇病死率发病以中老年高，孕妇病死率可高可高10%-20% 10%-20% 。 3.3.引起重肝的病原除上述肝炎引起重肝的病原除上述肝炎病毒外，还有许多其他病原，病毒外，还有