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1、肺肺 栓栓 塞塞 四川大学华西医院四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科梁宗安梁宗安深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT) 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE) 静脉血栓形成静脉血栓形成（ venous thromboembolism ，VTE）VTE = DVT PTE: 1 同一疾病在不同部位的表现同一疾病在不同部位的表现2 同一疾病的不同阶段同一疾病的不同阶段概概 念念流行病学流行病学常见病西方国家：第三位心血管疾病，在冠心病、高血压病之后，年发病率DVT 0.1%，PTE
2、 0.05%围手术期、围产期首位死因男性高于女性，40岁以后逐年增加误诊、误治率高，容易导致医疗纠纷我国，有关发病比例分别为脑卒中DVT21.7%（195/488）、缺血性脑卒中重度偏瘫DVT40%、骨科DVT40%（197/493)；ICU 慢阻肺VTE27%、肺癌9.7%、其他内科疾病11.5%内内 容容 如何诊断：策略以及危险分层 如何溶栓？ 如何抗凝以及疗程？诊断流程诊断流程寻找病因及危险因素寻找病因及危险因素确诊检查：确诊检查：临床问卷评分临床问卷评分临床怀疑临床怀疑危险分层危险分层 PE PE 非非PE PE 症状症状 呼吸困难呼吸困难 8080 5959 胸痛（胸膜性）胸痛（胸膜
3、性） 5252 4343 胸痛（胸骨下）胸痛（胸骨下） 1212 8 8 咳嗽咳嗽 2020 2525 咯血咯血 1111 7 7 晕厥晕厥 1919 11%11%体征体征 呼吸加快（呼吸加快（2020次次minmin） 7070 6868 心动过速（心动过速（100100次次minmin） 2626 2323 DVTDVT体征体征 1515 1010 发热（发热（383855） 7 7 1717 发绀发绀 1111 9 9动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 血气结果正常不能完全（100%）排除PTESI QIII TIII ，V1V4导导T波倒置波倒置 II
4、I IIIV1V2V3V4心电图心电图膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角钝钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大X X线胸片线胸片超声心动图超声心动图高危高危PTEPTE首选检查首选检查直接征象： 肺动脉管腔内充盈缺损肺动脉管腔内充盈缺损间接征象右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低室间隔左移和运动异常，左心室变小室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高估测肺动脉收缩压增高肺栓塞临床可能性评估肺栓塞临床可能性评估 不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸
5、痛、咯血或晕厥不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性的患者首先应疑诊急性PTEPTE：a.a.是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结合体征、是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？胸片、心电图等检查）？b.b.是否存在发生是否存在发生PTEPTE的危险因素？的危险因素？ Virchows 三要素与血栓形成三要素与血栓形成 血流淤滞血流淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤公众健康的公众健康的“隐身杀手隐身杀手”Economic Class Syndrome经济舱经济舱综合症综合症口服避孕药口服避孕药 怀孕期怀孕期 / 产褥期产褥期长
6、途驾驶长途驾驶长时间打麻将长时间打麻将围产期第一死因围产期第一死因长时间上网长时间上网住院患者的住院患者的“隐身杀手隐身杀手”卧床卧床下肢骨折下肢骨折/大手术大手术浅静脉曲张浅静脉曲张手术（手术时间长）手术（手术时间长）外科手术外科手术 创伤创伤/骨折骨折恶性肿瘤恶性肿瘤急性心梗急性心梗充血性心衰充血性心衰急性缺血性卒中急性缺血性卒中急性急性呼吸衰竭呼吸衰竭脓毒血症脓毒血症肾病综合征肾病综合征结缔组织病结缔组织病妊娠和避孕药妊娠和避孕药制动、卧床制动、卧床中心静脉置管中心静脉置管既往既往VTE史史安装起搏器安装起搏器冠脉造影冠脉造影射频消融术射频消融术静脉曲张静脉曲张高龄高龄肥胖肥胖吸烟吸烟脱
7、水脱水激素治疗激素治疗血小板异常血小板异常高血压高血压糖尿病糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症真性红细胞增多症巨球蛋白血症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板血栓性血小板 减少性紫癜减少性紫癜慢性炎性肠病慢性炎性肠病肠道感染肠道感染韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿原发性原发性VTEVTE危险因素危险因素APC抵抗症：因子抵抗症：因子V Leiden突变突变(A506G)凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A变异变异抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomod
8、ulin）异常）异常高同型半胱氨酸血症（高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody ）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症 我国：我国：蛋白蛋白S缺乏最常见缺乏最常见，北京协和医院报告发生率，北京协和医院报告发生率14.9西方国家西方国家 不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性急性PTE：a.是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结
9、合体征、胸片、心电图是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？等检查）？b.是否存在发生是否存在发生PTE的危险因素？的危险因素？PE临床低度可能性：二者均无临床低度可能性：二者均无PE临床中度可能性：临床中度可能性：a 或或 bPE临床高度可能性：临床高度可能性：a 和和 b肺栓塞临床可能性评估肺栓塞临床可能性评估诊断流程诊断流程寻找病因及危险因素寻找病因及危险因素确诊检查：确诊检查：临床问卷评分临床问卷评分临床怀疑临床怀疑危险分层危险分层 临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表临床情况临床情况分值分值DVT症状或体征症状或体征3.0PTE较其它诊断可能性大较其它诊
10、断可能性大3.0心率心率100次次/分分1.54 周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1.5既往有既往有DVT或或PTE病史病史1.5咯血咯血1.06月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0注注: 4分为高度可疑分为高度可疑, =4分为低度可疑分为低度可疑诊断流程诊断流程寻找病因及危险因素寻找病因及危险因素确诊检查：确诊检查：临床问卷评分临床问卷评分临床怀疑临床怀疑危险分层危险分层急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层ESC 2014 PTEESC 2014 PTE诊治指南基于诊治指南基于PTEPTE早期死亡率早期死亡率的危险分层的危险分层急性急性PE的初始危险分层
11、：的初始危险分层：根据有无休克或低血压划分为高危或非高危根据有无休克或低血压划分为高危或非高危可疑急性可疑急性PE休克或低血压？休克或低血压？是是否否高危高危*非高危非高危*低血压：低血压：收缩压收缩压80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10脉搏110次/min201收缩压30次/min20-体温3620-精神状态改变60-动脉血氧饱和度125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险1.0%(95%CI 0%-2.1%)1分：30天死亡风险10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%)新增新增根据根据PESI或或sPESI划分中危和低危，划分中危和低危，并根据影像
12、学和生物学结果对中危进一步细分并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分早期死亡风险危险参数和评分休克或低血压PESI -级或sPESI1分a影像检查显示右心室功能障碍b心脏实验室生物学检查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危-选择性评估；如评估，均阴性ePESI=肺栓塞严重指数；肺栓塞严重指数；RV=右心室；右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数简化的肺栓塞严重指数aPESI -级提示级提示30天死亡风险中等至极高；天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示分提示30天死亡风险高天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和右心室功能障碍
13、的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室或右心室-左心室舒张末期直径比值左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为大多数研究中报告的界值为0.9或或1.0)；右心室壁运动；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值左心室舒张末期直径比值(界值界值0.9或或1.0)c心肌损伤标志物心肌损伤标志物(肌钙蛋白肌钙蛋白或或T浓度增加浓度增加)，或因，或因(右右)心室功能障碍导致的心衰心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增血浆利钠肽浓度增d患
14、者存在低血压或休克时，无需考虑计算患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或或sPESI)或实验室检查或实验室检查ePESI -级或级或sPESI 0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management o
15、f acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print大面积肺栓塞大面积肺栓塞次面积肺栓塞次面积肺栓塞非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞诊断流程诊断流程寻找病因及危险因素寻找病因及危险因素确诊检查：确诊检查：临床问卷评分临床问卷评分临床怀疑临床怀疑危险分层危险分层 增强增强CTCT肺血管成像是首选一线肺血管成像是首选一线确诊检查手段确诊检查手段29肺肺 栓栓 塞塞 CTPA CTPA 诊诊 断断 正常正常肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺动脉造影诊断：肺栓塞肺动脉造影诊断：“ “ 金标准金标准”.
16、可疑高危患者（休克或低血压）可疑高危患者（休克或低血压）肺栓塞诊断策略肺栓塞诊断策略CPR期间行床旁心脏彩超期间行床旁心脏彩超可疑非高危患者（不伴休克和低血压）可疑非高危患者（不伴休克和低血压）肺栓塞诊断策略肺栓塞诊断策略D-dimerD-dimer具有重要的排除诊断价值具有重要的排除诊断价值应应在临床可能性评估后在临床可能性评估后进行血浆进行血浆D-dimer检测。检测。PE临床可能性评估联合临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积对可疑大面积PTEPTE或临床评估或临床评估PTE-DVTPTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆
17、高度可能患者，无需常规进行血浆D-D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CTCT肺动脉造影或核素肺扫描检肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。查以明确诊断。 正常正常D-dimerD-dimer定性红细胞凝集实验定性红细胞凝集实验ELISAELISA乳胶实验乳胶实验ELISA乳胶实验乳胶实验临床低度可能性临床低度可能性临床中度可能性临床中度可能性诊断流程诊断流程寻找病因及危险因素寻找病因及危险因素确诊检查：确诊检查：临床问卷评分临床问卷评分临床怀疑临床怀疑危险分层危险分层内内 容容 如何诊断：策略以及危险分层 溶栓相关问题？ 抗凝相关问题？1 谁需要溶栓？谁需
18、要溶栓？-Who? 溶栓治疗指征溶栓治疗指征: 高危（大面积）肺栓塞患者高危（大面积）肺栓塞患者早期死亡风险危险参数和评分休克或低血压PESI -级或sPESI1分a影像检查显示右心室功能障碍b心脏实验室生物学检查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危-选择性评估；如评估，均阴性e？中高危（次大面积）肺栓塞是否溶栓仍存在争议中高危（次大面积）肺栓塞是否溶栓仍存在争议2 谁不能溶栓？谁不能溶栓？-Who?大部分禁忌症对大面积大部分禁忌症对大面积PEPE患者患者是相对的！是相对的！3 怎样溶栓？怎样溶栓？-How?溶栓方案溶栓方案1 尿激酶尿激酶urokin
19、ase,UKurokinase,UK 2000020000IU/kgIU/kg静滴静滴2 2h h ； 4400IU/kg 4400IU/kg 静脉注射（负荷量，注射时间静脉注射（负荷量，注射时间1010分钟），随后分钟），随后2200IU.kg2200IU.kg-1-1.h.h-1-1,12h,12h。2 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA-(rt-PA-爱通立爱通立) )（recombinant tissue-type plasminogen activator rt-PArecombinant tissue-type plasminogen activator
20、rt-PA） 50 50100mg100mg，持续静脉滴注，持续静脉滴注2h2h。3 3 链激酶链激酶streptokinase,SKstreptokinase,SK 250000 250000 静脉注射（负荷量，注射时间静脉注射（负荷量，注射时间3030分钟），随后分钟），随后100000IU.h100000IU.h-1-1,24h,24h其其 它它 问问 题题溶栓治疗要以具有溶栓治疗要以具有客观诊断意义客观诊断意义的检查为基础的检查为基础溶栓治疗与抗凝溶栓治疗与抗凝不同时不同时进行进行 溶栓治疗的时间窗为溶栓治疗的时间窗为两周两周以内，但应个体化以内，但应个体化内内 容容 如何诊断：策略以
21、及危险分层 溶栓相关问题？ 抗凝相关问题？1 哪些患者需要抗凝治疗？哪些患者需要抗凝治疗？ -Who? 不需要溶栓的低危患者以及中危患者；不需要溶栓的低危患者以及中危患者； 溶栓患者的后续治疗；溶栓患者的后续治疗； 高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）。高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）。抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗！抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗！没有抗凝治疗的禁忌症就是抗凝治没有抗凝治疗的禁忌症就是抗凝治疗适应证！疗适应证！2 常用的抗凝药物？常用的抗凝药物？普通肝素（以下简称肝素普通肝素（以下简称肝素) )低分子肝素低分子肝素华法林（华法林（warfarinwarfarin）磺达甘喹钠（戊糖）：
22、磺达甘喹钠（戊糖）：SFDASFDA批准批准 骨科预防骨科预防VTEVTE利法沙班（拜瑞托）：利法沙班（拜瑞托）： SFDASFDA批准批准 骨科预防骨科预防VTEVTE 一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。肝素抗凝方案肝素抗凝方案APTTAPTT控制倍数控制倍数初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量APTTAPTT测定间测定间隔时间（隔时间（h h ）治疗前测基础治疗前测基础APTTAPTT初始剂量：初始剂量： 80IU/kg80IU/kg静脉注射，静脉注射，随后随后18IU.kg-18IU.kg-1 1.h.h-1-1静脉滴注静脉滴注4 4APTTAPTT35
23、s35s1.21.280IU/kg80IU/kg静脉注射，随后增加静脉注射，随后增加4 4 IU.kgIU.kg-1-1.h.h-1-1静脉滴注静脉滴注6 6APTT35sAPTT35s45s45s1.21.21.51.540IU/kg40IU/kg静脉注射，随后增加静脉注射，随后增加2 2 IU.kgIU.kg-1-1.h.h-1-1静脉滴注静脉滴注6 6APTT46sAPTT46s70s70s1.51.52.32.3不需调整剂量不需调整剂量6 6APTT71sAPTT71s90s90s2.32.33.03.0随后减少随后减少2 IU.kg2 IU.kg-1-1.h.h-1-1静脉滴注静脉滴
24、注6 6APTTAPTT90s90s3.03.0停药停药1 1小时，随后减少小时，随后减少3IU.kg3IU.kg-1-1.h.h- -1 1静脉滴注静脉滴注6 6优势优势：价廉；代谢快；容易被中和：价廉；代谢快；容易被中和缺点：缺点：代谢快；持续监测；使血小板减少代谢快；持续监测；使血小板减少适应于：适应于：伴出血患者；肾脏功能不全患者；伴出血患者；肾脏功能不全患者；低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗 优势优势：代谢时间长；不需监测；血小板减少症少见：代谢时间长；不需监测；血小板减少症少见缺点：缺点：代谢慢；不容易中和；肾脏代谢；价格贵代谢慢；不容易中和；肾脏代谢；价格贵适应于：适应于：是
25、几乎所有患者的基本药物（除外咯血或肾脏疾病）是几乎所有患者的基本药物（除外咯血或肾脏疾病）华法林华法林 抗凝治疗抗凝治疗 可以在肝素低分子肝素开始应用后的第13d加用。 初始剂量为3.05.0 mg/d。 连续d测定的国际标准化比率（INRINR）达到）达到2.5(2.0-3.02.5(2.0-3.0)时，或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停止使用肝素低分子肝素，单独口服华法林治疗。可逆性因素所致可逆性因素所致PEPE首发首发首次特发性首次特发性PE癌症患者癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或有两个以上血抗磷脂抗体阳性或有两个以上血栓形成倾向栓形成倾向PE复发复发抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、PC/P
26、S缺乏、缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突突变、同型半胱氨酸血症或因子变、同型半胱氨酸血症或因子VIII水平高水平高3个月个月612个月个月 长期长期36个月个月12个月个月 长期长期长期长期612个月个月 3个月个月 6个月个月 12个月个月3 抗凝疗程？抗凝疗程？- How long？rt-PA/尿激酶尿激酶 静脉滴注静脉滴注 2h2h当当APTT 80 S, 或低于基线值的或低于基线值的2倍倍 低分子肝素低分子肝素 0.4ml bid华法林华法林2.5-5mg qdINR连续连续2次大于次大于2.0 华法林华法林2.55mg qd维持维持 INR 2 .0-3.0
27、3-5天天签署知情同意签署知情同意,备血备血治疗流程治疗流程溶溶 栓栓抗抗 凝凝3 3肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 适应证：适应证：（）大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；（2）有溶栓禁忌证者；（3）经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。 4经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓 适应证：急性大面积适应证：急性大面积PT有溶栓禁忌症，有溶栓禁忌症，1. 对溶栓和内科治疗疗效差，缺乏手术条件。对溶栓和内科治疗疗效差，缺乏手术条件。 吸吸 栓栓碎碎 栓栓局部溶栓局部溶栓病例：急性大面积病例：急性大面积PTE 患者尿激酶溶栓后出现
28、消患者尿激酶溶栓后出现消化道出血化道出血 遂行介入溶栓治疗遂行介入溶栓治疗 介入溶栓前介入溶栓前介入溶栓后介入溶栓后预防预防注意日常危险因素注意日常危险因素Economic Class Syndrome经济舱经济舱综合症综合症口服避孕药口服避孕药 怀孕期怀孕期 / 产褥期产褥期长途驾驶长途驾驶长时间打麻将长时间打麻将围产期第一死因围产期第一死因长时间上网长时间上网有危险因素住院患者采用物理预防或药物预防有危险因素住院患者采用物理预防或药物预防卧床卧床下肢骨折下肢骨折/大手术大手术浅静脉曲张浅静脉曲张手术（手术时间长）手术（手术时间长）外科手术外科手术 创伤创伤/骨折骨折恶性肿瘤恶性肿瘤急性心梗
29、急性心梗充血性心衰充血性心衰急性缺血性卒中急性缺血性卒中急性急性呼吸衰竭呼吸衰竭脓毒血症脓毒血症肾病综合征肾病综合征结缔组织病结缔组织病妊娠和避孕药妊娠和避孕药制动、卧床制动、卧床中心静脉置管中心静脉置管既往既往VTE史史安装起搏器安装起搏器冠脉造影冠脉造影射频消融术射频消融术静脉曲张静脉曲张高龄高龄肥胖肥胖吸烟吸烟脱水脱水激素治疗激素治疗血小板异常血小板异常高血压高血压糖尿病糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症真性红细胞增多症巨球蛋白血症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板血栓性血小板 减少性紫癜减少性紫癜慢性炎性肠病慢性炎性肠病肠道感染肠道感染韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽
30、肿有原发性有原发性VTEVTE危险因素者药物治疗危险因素者药物治疗APC抵抗症：因子抵抗症：因子V Leiden突变突变(A506G)凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A变异变异抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin）异常）异常高同型半胱氨酸血症（高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody ）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏纤溶
31、酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症 国人蛋白国人蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告缺乏最常见，北京协和医院报告PTE中发生率中发生率14.9西方国家西方国家预防预防分级分级评估评估预防预防低危小手术，能够活动内科患者，能够活动尽早活动，物理预防中危大部分普外科、脊柱外科、妇产科、泌尿外科、心胸血管外科手术伴VTE危险因素伴有其他高危因素内科患者、卧床或危重患者以上因素伴出血风险低分子肝素（推荐剂量）或磺达甘喹钠或低剂量普通肝素（bid/tid)联合物理预防或物理预防，出血风险降低后联合药物预防高危全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折、大创伤（major trauma)、脊髓创伤、减肥手术盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治术以上危险因素伴出血风险低分子肝素（推荐剂量）或磺达甘喹钠或低剂量普通肝素（bid/tid)联合物理预防或物理预防，出血风险降低后联合药物预防189 8060 1259
