第三十五章小肠疾病

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1、l小肠分为十二指肠、空肠和回肠三部分。小肠分为十二指肠、空肠和回肠三部分。在正常成年人，全长约为在正常成年人，全长约为35.5米，个体差米，个体差异很大。异很大。l十二指肠长约十二指肠长约25cm；l小肠上段小肠上段2/5为空肠；为空肠；l小肠下段小肠下段3/5为回肠。为回肠。l空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉。空肠、空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉。空肠、回肠动脉各支相互吻合形成动脉弓，分出直支到回肠动脉各支相互吻合形成动脉弓，分出直支到达小肠壁，近端小肠的动脉达小肠壁，近端小肠的动脉只有初级弓，远端小肠可有二只有初级弓，远端小肠可有二级、三级动脉弓。级、三级动脉弓。l小肠的静脉分布与动

2、脉相似，小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。与脾静脉汇合成为门静脉干。 空肠黏膜下有散在的孤立淋巴结， 回肠黏膜下则有许多淋巴集结。 小肠淋巴液到肠系膜根部淋巴结、肠系膜上动脉周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池。 自主神经支配 交感神经兴奋：蠕动减弱，血管收缩 迷走神经兴奋：蠕动增强，肠腺分泌 痛觉由内脏神经传入纤维传导l小肠是食物消化和吸收的主要部位；小肠是食物消化和吸收的主要部位；l小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。成小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。成人的肠液约人的肠液约8000ml/日左右，仅日左右，仅500ml左右左右进

3、入结肠。进入结肠。l小肠疾病发生时（肠梗阻、肠瘘等），可小肠疾病发生时（肠梗阻、肠瘘等），可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。调。（一）肠结核 肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。 继发性肠结核多见。 咽下含有结核分枝杆菌的痰液。 体内结核病灶经血行播散至肠道。 85%在回盲部，溃疡型和增生型。（一）肠结核 其表现有：（1）腹痛 常为隐痛或钝痛，多于进食后发生，排便后缓解。（2）大便习惯改变 常有腹泻，有的患者腹泻与便秘交替出现。（3）结核毒性症状 主要有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、清瘦、贫血和虚弱等。（4）X线钡剂灌肠和纤维结肠镜

4、检查有助于本病诊断。（一）肠结核 手术治疗原则 抗结核治疗的基础上外科治疗 手术适应证 穿孔形成局限性脓重或肠瘘； 溃疡型伴有瘢痕形成或增生型导致肠梗阻； 不能控制的肠道出血； 肠穿孔合并急性腹膜炎。 肠穿孔是伤寒病最严重的并发症之一。穿孔后即使得到及时治疗，死亡率仍很高。解放后发病率明显降低，但近年来有增高趋势，临床表现又多不典型，诊断及治疗难以及时准确，因而穿孔后并发症及死亡率较高。 肠伤寒经口传播，穿孔多发生在伤寒病程的第23周，且为伤寒病主要并发症。穿孔后立即形成急性弥漫性腹膜炎。 80%穿孔在距回盲瓣50cm内，多单发。 诊断：血培养、肥达反应试验 临床表现是：腹痛，腹膜炎，气腹。穿

5、孔前持续发热，相对缓脉，白细胞减少；穿孔后脉快，白细胞减少，体温下降等。 大多数病人术前未能确定病因，还有原因是近年来抗菌药物的广泛应用以及早期治疗等造成不典型轻症病例增多。 肠伤寒穿孔患者一般体弱，手术原则以简单，快速穿孔修补为主。第三节第三节肠炎性疾病肠炎性疾病 发病原因不明确，肠管急性炎症病变，血便为主要症状。 1/3以上病人有不洁饮食或上呼吸道感染史。病变主要在空、回肠，对侧系膜。 急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状。 与肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢或急性肠梗阻等鉴别。 一般采用非手术治疗，补液、输血、胃肠减压、抗生素、营养支持。 手术适应症：腹膜炎怀疑坏死、穿孔；不能控制

6、的大出血；非手术治疗不能缓解的肠梗阻。 肠切除吻合或造口，术后药物及支持治疗。罗恩 至今发病原因未肯定。 典型的克罗恩病病变累及肠壁的全层，最常见的病变部位是回肠末端，可同时累及小肠和结肠，但它也可发生在从口腔至肛门整个消化道的任何部位。 腹泻、腹痛、体重下降为常见症状。罗恩 一般内科治疗 手术适应证 肠梗阻、狭窄； 慢性穿孔导致腹腔脓肿、肠内外瘘； 肛周病变； 长期持续出血； 不能排除癌肿、结核者； 内科治疗无效者。l任何原因引起的肠内容物通过障碍统任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，是外科常见的急腹症之一称肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。诊断困难，发展快、病情重，常需。诊断困难，发展

7、快、病情重，常需急诊处置。仅次于急性阑尾炎，胆道急诊处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率可达肠梗阻的死亡率可达10左右。左右。 l按梗阻原因按梗阻原因分类分类l按肠壁血运有无障碍分类按肠壁血运有无障碍分类l按梗阻部位分类按梗阻部位分类l按梗阻程度按梗阻程度分类分类l1.机械性肠梗阻：机械性肠梗阻： 最常见，机械性因素引起肠腔狭小或不通最常见，机械性因素引起肠腔狭小或不通，使肠内容物不能通过。，使肠内容物不能通过。肠外因素，如粘连及束带压迫、嵌顿疝、肿瘤肠外因素，如粘连及束带压迫、嵌顿疝、肿瘤压迫等。压迫等。肠壁因素，如先天性

8、畸形、肿瘤、肠套叠、肠肠壁因素，如先天性畸形、肿瘤、肠套叠、肠扭转等。扭转等。肠腔内因素，如蛔虫梗阻、粪块、胆石、异物肠腔内因素，如蛔虫梗阻、粪块、胆石、异物等。等。肠粘连和束带肠粘连和束带 肠腔内肿瘤肠腔内肿瘤 肠外肿瘤压迫肠外肿瘤压迫 先天性肠狭窄或闭锁先天性肠狭窄或闭锁 肠扭转肠扭转 肠腔内粪石肠腔内粪石 肠套叠肠套叠腹外疝腹外疝 l2.动力性肠梗阻：动力性肠梗阻： 由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，无器质性肠腔狭窄。肉运动紊乱，无器质性肠腔狭窄。l麻痹性麻痹性神经、体液及代谢改变神经、体液及代谢改变，临床多见，临床多见 l痉挛性痉挛性肠壁肌肉过

9、度、持续收肠壁肌肉过度、持续收缩所致，少见缩所致，少见l3.血运性肠梗阻：血运性肠梗阻： 肠系膜血管发生血栓或栓塞，肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠管引起肠管血液循环障碍，导致肠管失去蠕动功能，肠腔无阻塞，但肠失去蠕动功能，肠腔无阻塞，但肠内容物不能运行。内容物不能运行。 按梗阻原因分类 4.假性肠梗阻： 慢性疾病，无病因，可能是遗传疾病。 分为单纯性与绞窄性肠梗阻分为单纯性与绞窄性肠梗阻l单纯性肠梗阻肠壁血运正常，仅内容物不能通过l绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压。如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感

10、染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。 l高位梗阻高位梗阻l低位小肠梗阻低位小肠梗阻l结肠梗阻结肠梗阻闭袢型肠梗阻 结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。紧急处理。 l按梗阻程度分为按梗阻程度分为：l完全性完全性肠梗阻肠梗阻l不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻l按发病缓急分为按发病缓急分为：l急性肠梗阻急性肠梗阻

11、l慢性慢性肠梗阻肠梗阻l局部变化：肠管扩张、肠壁水肿、液体局部变化：肠管扩张、肠壁水肿、液体外渗、肠管缺血坏死、穿孔外渗、肠管缺血坏死、穿孔l全身变化：水、电解质和酸碱失衡全身变化：水、电解质和酸碱失衡 血容量下降血容量下降 休克休克 呼吸和心脏功能障碍呼吸和心脏功能障碍l肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异位而有所差异l单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主l绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，染和中毒为主，严重的肠梗阻都因严重的缺水