心律失常的识别和处理
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1、心律失常的识别和处理心律失常的识别和处理湖北省十堰市太和医院心内科湖北省十堰市太和医院心内科 周周 明明 专家的炼成专家的炼成心电图二次投影心电图就是有关平面的心电向量心电图就是有关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影环在相应导联轴上的投影额面及横面各导联记录心电图与额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关心肌除极、复极向量环的对应关系如右图系如右图有点烦的六轴系统心电图的精细判读l 步骤步骤l 结论结论复杂的抗心律失常药物l 倒背如流倒背如流l 点石成金点石成金普通医师的简易推广l 简化复杂的专业知识简化复杂的专业知识l 看穿不常用的药物看穿不常用的药物l 不碰易致心律失常的
2、抗心律失常药物不碰易致心律失常的抗心律失常药物推荐研读此共识本次课程开始临床医师关心的心律失常l 紊乱性房速紊乱性房速房扑房扑房颤房颤l 频发室早频发室早室速（室速（NSVT,SVT）室扑室颤室扑室颤l 宽宽或窄或窄QRS波心动过速波心动过速l LQTl II以上以上AVBl 停搏停搏 不被早搏绑架；潜在风险要重视心律失常的治疗原则l 有血流动力学障碍：快有血流动力学障碍：快电，电电，电+ +药物；慢药物；慢药物，起搏药物，起搏l 无血流动力学障碍：观察，药物治疗无血流动力学障碍：观察，药物治疗l 药物治疗原则：注意基础疾病；熟悉抗心律失常药物的特药物治疗原则：注意基础疾病；熟悉抗心律失常药物
3、的特点；减少抗心律失常药物致心律失常的发生；长期预防心点；减少抗心律失常药物致心律失常的发生；长期预防心律失常复发的药物衡量律失常复发的药物衡量l 非药物治疗：刺激迷走、食道刺激、消融非药物治疗：刺激迷走、食道刺激、消融 血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等用好以下药物异位心动过速处理流程一 房颤l 虽不是最多见、但最头痛虽不是最多见、但最头痛l 心电图特点不赘述心电图特点不赘述l 治疗原则：治疗原则：转复、药物控制心室率转复、药物控制心室率+抗凝
4、（抗凝（yes/no）、少、少数起搏数起搏+药物、消融药物、消融何时抗凝l 慢性房颤采用控制心室率慢性房颤采用控制心室率+抗凝（抗凝（yes or no）二 宽QRS波心动过速l 定义：定义：QRS0.12s，频率，频率100次次/分心动过速分心动过速l 发生机制发生机制: 各种室上速、顺向型各种室上速、顺向型AVRT伴原有或频率依赖伴原有或频率依赖性功能性束支阻滞；性功能性束支阻滞； 室上速经旁道前传；室上速经旁道前传； 逆向型逆向型AVRT； AVRT (右侧右侧Mahaim纤维前传与经希氏束或另一纤维前传与经希氏束或另一旁道逆传旁道逆传) ；VT； 药物或电解质紊乱等因素引起药物或电解质
5、紊乱等因素引起QRS波增宽等波增宽等宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断l房室分离（包括室性夺获房室分离（包括室性夺获和室性融合波）和室性融合波）诊断VT 特异性100 敏感性20左右心室夺获室性融合波l 房室分离发生有以下几个特点：房室分离发生有以下几个特点：房室分离容易在心率慢时出现（房室分离容易在心率慢时出现（DrewDrew等）等） 出现的平均心率为出现的平均心率为 160 bpm160 bpm 不出现的平均心率为不出现的平均心率为 206 bpm206 bpm对频率快的宽对频率快的宽QRSQRS心动过速鉴别诊断意义不大心动过速鉴别诊断意义不大V1V1导联较其他导联更容
6、易发现房室分离导联较其他导联更容易发现房室分离如果在如果在V1V1导联没有发现，则可能在导联没有发现，则可能在QRSQRS振幅低或接振幅低或接近等电位线的导联容易发现近等电位线的导联容易发现l胸前导联胸前导联QRSQRS波同向性波同向性是指胸前V1V6导联的QRS主波均为正向波或负向波l若出现此现象则支持若出现此现象则支持VTVT的诊断的诊断一种情况例外，即旁路前传的AVRT，可表现为胸前导联QRS波形正向同向性。窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别l 电轴极性：以下高度提示电轴极性：以下高度提示VTVT电轴极度右偏（电轴极度右偏（9090 180180 ）右束支阻滞（右束支阻滞（RBBBRBB
7、B）型时电轴左偏（）型时电轴左偏（6060 9090 ）左束支阻滞（左束支阻滞（LBBBLBBB）型时电轴右偏（）型时电轴右偏（120120 180180 ）敏感性为敏感性为3030左右，特异性左右，特异性9595左右左右l V V1 1导联有价值的指标导联有价值的指标RBBBRBBB型心动过速时型心动过速时V1V1出现兔耳型出现兔耳型 （RsRRsR，R RR R） （诊断（诊断VTVT敏感性敏感性2323，特异性，特异性100100）LBBBLBBB型心动过速时型心动过速时V1V1导联导联S S波有切迹，支持波有切迹，支持VTVT的诊断的诊断l V V6 6导联有价值的指标导联有价值的指标
8、无论是无论是LBBBLBBB或或RBBBRBBB型心动过速，型心动过速，V6V6导联出现导联出现QSQS型型 （诊断（诊断VTVT的敏感性的敏感性3030 ，特异性，特异性100100）RBBBRBBB型心动过速，型心动过速，V6V6导联导联R/S1R/S1 （诊断（诊断VTVT的敏感性的敏感性3838，特异性，特异性100100）l 其他其他 QRSQRS波时限波时限 R R波宽度波宽度 Q Q波宽度等指标也对鉴别有帮助波宽度等指标也对鉴别有帮助 BrugadaBrugada诊断标准诊断标准u 1991年提出年提出u对对VT诊断的敏感性诊断的敏感性为为98.7，特异性为，特异性为96.5l
9、临床上约临床上约10不能明确诊断不能明确诊断l 在电生理检查时，有在电生理检查时，有80宽宽QRS心动过速为心动过速为VTl 在临床上大约在临床上大约90为为VTl 宽宽QRS心动过速首先应考虑心动过速首先应考虑VT，在不能鉴别时，按，在不能鉴别时，按VT处理处理l 如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后再分析心电图，决定是否行电生理检查再分析心电图，决定是否行电生理检查宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断（小结）心动过速的鉴别诊断（小结）三三 窄窄QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断l 主要包括：主要包括： 窦性心动过速
10、；房性心动过速；心房扑动；房室结折返性窦性心动过速；房性心动过速；心房扑动；房室结折返性心动过速；房室折返性心动过速等心动过速；房室折返性心动过速等l 一般血流动力学稳定一般血流动力学稳定l 鉴别出房扑鉴别出房扑 可等比可不等比下传；注意可等比可不等比下传；注意F波波300 bpm 2:1下传类似下传类似PSVTl AVNRT和和AVRT可药物转复、刺激迷走、食道脉冲刺激可药物转复、刺激迷走、食道脉冲刺激l 房扑：可减慢心室率、转复房扑：可减慢心室率、转复 进一步消融进一步消融 节律绝对规则节律绝对规则可见可见RP70msRP70msRP70msAVRT心室率为心室率为150bpm150bpm
