危重症患者的护理与评估(精编)

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1、 高青县人民医院高青县人民医院 王立华王立华评估的意义评估的意义l要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，防止护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。预见性护理的临床意义l使护理工作由被动变为主动l调动了护士的积极性，表达其自身价值l提高了护士独立思维与钻研的能力l促使了护士平安护理行为的养成l采取先预防后治疗的原那么，保证了患者平安，防止了护理纠纷和事故的发生l即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。l护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。l护士应善于自我提问

2、，学会问“为什么，什么是危重症？什么是危重症？有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 重症监护重症监护护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？危重患者的评估不单纯在危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病科室也往往有许多危重病人，需要我们的评估、严人，需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中密观察，做到值班时心中有数。有数。危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体

3、温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP尿量尿量U U心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）T 体温低于体温低于35或突然升高达或突然升高达39以上以上l发热程度的划分以口温温度为标准发热程度的划分以口温温度为标准l低热：低热： 37.338.0C;l中度热：中度热：38.139.0C；l高热：高热： 39.141.0C；l超高热：超高热：41.0C以上。以上。发热可分为发热可分为 吸收

4、热：吸收热：一般在一般在38度以下，加强生活护理，度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。不需特殊处理。 感染热：感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽头置冰袋或冰帽 。 l把握合理尺度l什么时候需要处理？怎么处理！脉搏脉搏l脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。l 正常成人 60100次/分；l如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。l测量脉搏的本卷须知：脉搏短绌病人测量脉搏的方法(脉率低于心率 )应由两名护士同时

5、测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始“停口令，计数1分钟，以分数式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。 呼吸呼吸l 呼吸呼吸呼吸中枢位于延脑和桥脑观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。l正常正常 16 2016 20次次/ /分分l呼吸严重抑制时，可出现呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次 /min/min，都，都是病情严重的征象。是病情严重

6、的征象。l 呼吸呼吸l频率异常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病 血压的观察血压的观察l正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg) 舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg) 脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg)血压血压l高血压 收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上l临界高血压 收缩压 18.821.2kPa(141159mmHg) 舒张压 12.112.5kPa(9194mmHg)l低血压 收缩压 1

7、2.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下血压影响血压增高干扰因素影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素5、尿的观察、尿的观察l尿量尿量U U：l 正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。正常尿液的

8、观察正常尿液的观察l正常尿液呈淡黄色、澄清、透明l比重为lPH值为57，呈弱酸性l正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味异常尿液的观察异常尿液的观察l颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色l透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊l气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染第第5生命体征生命体征SpO2l原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 l 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 l正常值：90-100%。 lSpO2监测的影响因素:l 1、体温因素:低

9、体温致SpO2降低。l 2、低血压肢端末梢循环不良。l 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。l 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。l 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估快速评估血糖血糖 更多的并发症和感染时机住院危重病人，无论有住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，岛素抵抗现象很普遍，而导致：而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回忆性资料说明：回忆性资料说明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人

10、血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续3天-5天快速评估快速评估血糖血糖l正常空腹血糖的范围为6.1mmol/L,餐后2小时血糖l警惕三种危象：l低血糖危象l血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常脑缺糖l高血糖危象l酮症酸中毒血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒l高渗性昏迷血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水病症周围循环评估周围循环评估l皮肤色泽皮肤色泽/皮温皮温l1.皮肤色泽皮肤色泽l 唇、甲发绀或唇、甲发绀

11、或cap再充盈时间延长，再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的根底指标。皮肤枯反映周围循环状态的根底指标。皮肤枯燥、皱褶或外表张力增高、发亮分别为燥、皱褶或外表张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果观察的最直接指标。脱水治疗效果观察的最直接指标。l2.皮温皮温l 肢端皮温明显低于正常公认为是周肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量缺乏的重要指标。围循环血容量缺乏的重要指标。出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计肋骨骨折每根肋骨骨折每根100ml骨盆骨折骨盆骨折30