执业医师考试复习资料--内分泌系统

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1、临床执业医师考试辅导 内分泌系统(1第一单元 内分泌及代谢疾病第一节 内分泌系统、器官和组织(一 内分泌的概念内分泌是人体一种特殊的分泌方式, 内分泌组织和细胞将其分泌的 微量的具有特殊生理作用的物质 (激素 直接分泌到血液或体液中、 对远处或局部激素敏感 的器官或组织发挥它的生理调节效应。 内分泌学是研究激素及其物质的生物科学, 临床内分 泌学是研究内分泌疾病的病因、病理、诊断和治疗的临床医学。(二内分泌系统、器官和组织内分泌系统:内分泌系统是由人体内分泌腺体、内分泌 组织和激素分泌细胞组成的一个体液调节系统(从下丘脑 -垂体 -靶器官 ,调节人体的生长、 发育、生殖、衰老、脏器功能和新陈代

2、谢过程,与神经系统、免疫系统一起联系和协调人体 细胞、 组织及器官间功能,维持人体内环境的稳定、适应外环境的变化、保证生命活动正常 进行。它们之间形成一个反馈机制(以负反馈为主 。生物学领域基础研究和新技术的进步, 内分泌的概念和内容不断发展, 由对经典的内分 泌器官、 内分泌腺体的认识到内分泌组织和细胞、 进入到分子水平研究。 激素分泌腺体有垂 体、甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、松果体、胸腺等;激素分泌组织有下丘脑、胎盘、 胰岛等;激素分泌细胞有 APUD 系统(中枢及外周的胃肠道等和非 APUD 系统(心、肺、 肝、肾、皮肤、脂肪等 。可见能合成和分泌激素的细胞遍布全身,分泌的产物不仅仅

3、是激 素、还有各种各样的分泌因子,它们通过内分泌(endocrine 、旁分泌(paracrine 、自分泌 (autocrine 和胞分泌(intrac-rine 等方式发挥激素和内分泌因子的效应。(三 内分泌器官组织的生理功能内分泌器官和组织的生理功能是由它们的产物激素来 表达的,目前已知的激素种类达百余种、新的激素还在不断地被发现。1. 下丘脑 下丘脑的神经分泌细胞,兼有神经细胞和腺体细胞的特点。(1视上核细胞主要分泌血管加压素(抗利尿激素 、室旁核细胞主要分泌催产素(缩 宫素 ,这两种激素沿丘脑一垂体束的神经纤维移动到神经垂体内储存着,在机体需要时释 放入血。血管加压素主要作用于远端肾

4、小管、 促进水的重吸收,具有抗利尿作用, 缺乏血管 加压素时临床发生中枢性尿崩症。 催产素的作用是促进子宫收缩, 有利于分娩, 还促使哺乳 期的乳腺射乳,分娩时催产素不足导致子宫收缩乏力。(2下丘脑促垂体区的神经分泌细胞分泌促垂体激素,释放至垂体门脉系统血管中、 随血液到达腺垂体, 调节腺垂体激素分泌。 促垂体激素包括促甲状腺激素释放激素 (TRH 、 促肾上腺皮质激素释放激素(CRH 、促性腺激素释放激素(GnRH 、生长激素释放激素 (GHRH 、生长激素释放抑制激素(SS 、泌乳素释放因子(PRF 、泌乳素释放抑制因子 (PIF 、黑色素细胞刺激素释放因子(MRF 和黑色素细胞刺激素抑制

5、因子(MIF 。 2. 垂体 垂体由腺垂体和神经垂体组成。(1腺垂体合成和分泌的肽类和蛋白质激素共 7种,其结构与功能均已清楚。促甲状腺 激素(TSH 、促肾上腺皮质激素(ACTH 、促卵泡激素(FSH 和促黄体激素(LH 有明 确的靶腺,分别为甲状腺、肾上腺和性腺(睾丸和卵巢 。这些促激素组织学上促进靶腺的 生长和功能上促进靶腺激素的合成与分泌。另外 3种激素作用于外周组织,生长激素(GH 广泛作用于全身、有促进生长和促进物质代谢的作用,其促进骨、 软骨、 肌肉和软组织生长是由生长介素又称胰岛素样生长因子 -1、 IGF-1介导的; GH 分泌过多发生巨人症或肢端肥大 症、分泌不足为侏儒症。

6、泌乳素(PRL 生理作用极广泛、主要促进乳腺合成并分泌乳汁, 分泌过多临床为闭经一泌乳综合征。黑色素细胞刺激素(MSH 使皮肤色素加深。(2神经垂体是血管加压素和催产素的贮藏和释放处。3. 甲状腺(1甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌甲状腺激素,包括甲状腺素(T4和三碘甲腺原 氨酸(T3 ,对保证产热和正常物质代谢、生长发育、神经系统等各器官系统功能有重大作 用。(2甲状腺滤泡旁细胞(又称 C 细胞分泌降钙素(见甲状腺生理节 。甲状腺激素 分泌异常引起甲状腺功能亢进症和甲状腺功能低减症都是临床常见病。4. 甲状旁腺甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(生理作用见甲状旁腺生理节 。由甲状旁腺腺瘤或增生致 激素分泌

7、过多引起的甲状旁腺功能亢进症是一种较常见的代谢性骨病, 甲状旁腺功能低减引 起的低钙性抽搐也是常见病。5. 肾上腺肾上腺分为皮质和髓质两部分。(1肾上腺皮质受垂体 ACTH 的调节,分泌三种类固醇激素:醛固酮主要的作用为潴 钠排钾, 参与水和电解质平衡的调节, 分泌过多为原发性醛固酮增多症; 皮质醇对物质代谢 有多方面作用, 包括升高血糖、 还有抗炎和抗过敏作用。 分泌过多为库欣综合征, 慢性肾上 腺病变而分泌减少为原发性慢性原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison 病 ;性激素主要 为雄激素作用,分泌过多时发生肾上腺性征异常综合征或女性男性化。(2肾上腺髓质受胆碱能神经纤维的兴奋,释放儿茶

8、酚胺,主要有肾上腺素和去甲肾 上腺素,分泌过多见于嗜铬细胞瘤。 (相关疾病见肾上腺疾病章 。6. 性腺(1男性睾丸的曲精细管产生精子,主要受垂体 FSH 的调节。间质细胞分泌睾酮,主 要受垂体 LH 的调节。睾酮的作用是促进男性性腺发育、维持男性第二性征和性功能、促进 蛋白质合成。(2女性的卵巢分泌雌激素和孕激素,均受垂体促性腺激素的调节。雌激素促进女性 性腺、 性器官的发育、 维持女性第二性征和子宫内膜的增厚。 孕激素使子宫内膜继续增厚和 分泌、促进乳腺腺泡生长并升高基础体温。在 FSH 、 LH 雌激素和孕激素的共同作用下,维 持正常的月经周期。7. 胰岛 胰岛散布在胰腺之中。(1胰岛 B

9、 (细胞分泌胰岛素,其生理作用是促进糖原、脂肪和蛋白质的合成,抑 制糖原异生和脂肪分解,增加周围组织对糖的利用,使血糖降低。(2胰岛 A (a 细胞分泌胰高糖素,其生理作用与胰岛素相反,促进糖原和蛋白质分 解,减少糖的利用,使血糖升高。(3胰岛 D (细胞分泌生长激素抑制激素(SS 和少量促胃液素, SS 抑制胰岛素 和胰升糖素(以及生长激素等分泌,促胃液素促进胃液分泌。这些激素分泌异常分别见于糖尿病、 胰岛素瘤、 胰高糖素瘤、 促胃液素瘤和生长抑素瘤 等。8. 肾脏肾脏也是一个内分泌组织,可分泌肾素、红细胞生成素、前列腺素和使 250HD3进一步 羟化为活性 1, 25(OH 2D3。肾小球

10、旁细胞分泌的肾素作用于血管紧张素原,生成血管紧 张素,后者在转换酶作用下转变成血管紧张素,肾素血管紧张素系统(R-A-A 具有调节血容量和水、 电解质的功能。 红细胞生成素刺激红细胞生成作用。 1, 25(OH 2 D3是 250HD3在肾脏羟化生成的活性维生素 D 、调节钙磷代谢,能促进肠钙吸收、增加 PTH 的合成、参 与骨的正常矿化过程。9. 胃肠道内分泌细胞胃肠黏膜中有许多内分泌细胞, 产生多种肽类激素, 对消化器官的运动及分泌功能起调 节作用。目前已肯定的胃肠激素有促胃液素、胰泌素、胆囊收缩素、抑胃肽、胰升糖素和胃 动素等。10. 前列腺素前列腺素是一组含有 20个碳原子的不饱和脂肪

11、酸, 它并非只由前列腺产生, 而是在体内 广泛存在,对人体各系统器官有强大生理作用,对脂肪及糖代谢起重要调节作用。小结(重点 :表下丘脑、垂体激素及其靶器官 第二节 内分泌及代谢性疾病的诊断与治疗本节考点:(1内分泌及代谢疾病常见症状和体征(2内分泌疾病的功能状态(3病因、功能和定位诊断(4内分泌及代谢疾病的治疗症状及一些体征是患者就诊的原因,大多数内分泌和代谢性疾病有典型的症状和体征, 如糖尿病的 “ 三多一少 ” , 甲状腺功能亢进症的高代谢症状、甲状腺肿大和眼征,库欣病的向心性肥胖、 多血质和皮肤紫纹等等。 要动态了解病情变化的过程, 依据病史和体征初步判断 内分泌功能状态后, 采用适当

12、的检查作出全面的功能、定位、 病因诊断, 选择合理的治疗方 案。(一内分泌及代谢性疾病常见症状和体征1. 多饮多尿:长期每昼夜尿量超过 2500ml 为多尿。常见于尿崩症、精神性多饮、糖尿 病、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症。(1尿崩症因多尿而多饮,抗利尿激素不足引起的为中枢性尿崩症,对垂体后叶素反 应不佳的为肾性尿崩症,包括遗传性抗利尿激素抵抗(受体缺乏和后天各种原因的肾脏、 肾小管病变致尿浓缩不良。精神性多饮是喝得多而尿多。(2 糖尿病、 原发性甲状旁腺功能亢进症因尿中的葡萄糖或钙过多引起的渗透性利尿。(3原发性醛固酮增多症是低血钾引起肾小管空泡变性致尿浓缩不良。2. 糖尿:

13、即尿中出现了葡萄糖。(1血糖过高性糖尿见于糖尿病以及各种原因的可能发生血糖升高的疾病,如肢端肥 大症、库欣病、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症和胰高糖素瘤等。(2血糖正常的糖尿见于肾性糖尿、妊娠期糖尿和 Fanconi 综合征等。3. 低血糖:血中葡萄糖水平低于正常。(1 胰岛素分泌过多引起的常见于胰岛素瘤、 胰岛 B 细胞增生症、 2型糖尿病早期 (高 胰岛素血症 、胰外肿瘤异位分泌类胰岛素样物质(如小细胞肺癌 、胃大部切除术后等。 (2体内升血糖的激素分泌不足,如腺垂体功能减退(如 Sheehan 综合征 、原发性慢 性肾上腺皮质功能减退症。其他如重症肝病肝糖原储备不足、糖原累积病、食物摄入不

14、足、 使用降血糖药物等。4. 多毛:全身性多毛通常是指女性的性毛及体毛增多, 毛发的分布雄性素的作用最重要。 (1临床主要是肾上腺皮质醇和雄性素或卵巢雄性素分泌过多。见于先天性肾上腺皮 质增生(肾上腺性综合征、即女性假两性畸形 、肾上腺腺瘤或腺癌、库欣综合征、卵巢男 性化肿瘤、多囊卵巢综合征,部分肢端肥大症女性也出现多毛。(2长期大剂量使用肾上腺皮质激素和睾酮制剂(如再生障碍性贫血可发生明显多 毛。5. 巨大体型:巨大体型一般指身材高大、身高超过正常平均值 +2SD以上,大多数为正 常高身材,多数有家族高身材的遗传因素。(1巨人症和肢端肥大症是垂体生长激素分泌过度,儿童真性或假性性早熟时也明显

15、 超过同年龄同性别身高。(2性腺功能减退性高身材因性激素不足、长骨骨骺闭合延迟而生长期延长,如低促 性腺激素性性腺功能减退、睾丸曲精细管发育不全症(Klinefeter 综合征 、先天性睾丸发育 不全症或无睾症。6. 矮小体型:除了遗传因素外,影响身高的先天性、后天性原因很多。成人男性身高低 于 160cm 、女性低于 150cm ,儿童身高低于同年龄同性别第三百分位为矮小。家族性矮小体 型和体质性矮小一般个矮相对较轻, 严重矮小最常见的内分泌原因为生长激素缺乏性和甲状 腺功能减退性侏儒症。(1生长激素缺乏性侏儒症见于下丘脑及垂体部位的肿瘤、炎症、外伤和医源性损伤 等,但最常见的还是出生时胎位

16、异常难产(足位、臀位,占生长激素缺乏症的最大多数和 特发性生长激素缺乏症。(2甲状腺功能低减发生在胎儿期和新生儿期为呆小症、发生于幼儿期、儿童期为幼 年黏液性水肿。(3其他如宫内发育不良、儿童期严重慢性病、代谢紊乱、营养不良(传染病、心血管病、糖尿病、慢性肾脏或肾小管病、肝硬化、肝糖原累积症、严重佝偻病等 ,真性或假 性性早熟、软骨发育不全、先天性成骨不全及许多先天性遗传性疾病都可能身材矮小。 7. 肥胖肥胖是指体内的脂肪储存量过多, 但通常是以体重超过标准体重 20%作为肥胖, 常有家 族遗传性。 而后天的生活习惯也是重要因素, 多食、运动量少是单纯性肥胖重要原因。 长期 过度肥胖会引起高胰

17、岛素血症、高血压、高血脂、高血糖、心血管病等并发症。许多内分泌代谢性疾病会发生肥胖, 皮质醇增多症有典型的向心性肥胖、 甲状腺性黏液 性水肿性肥胖、间脑综合征、胰岛素瘤、性腺功能低减、多囊卵巢综合征、部分垂体功能低 减和肢端肥大症。一些肥胖 -性发育不良综合征临床认识还很少如肥胖性生殖无能症、性幼 稚 -色素性视网膜炎 -多指畸形综合征等。(二内分泌代谢性疾病的功能状态1. 激素分泌情况:空腹或基础水平激素的测定,如测充血中 TSH 、 FT3、 FT4了解垂体 -甲状腺轴功能。2. 激素的动态功能试验:临床疑诊激素分泌缺乏时行兴奋试验、例如矮小儿童行胰岛素 低血糖兴奋试验以证实生长激分泌缺乏

18、; 疑诊激素分泌过多时行抑制试验, 如身材高大时行 葡萄糖负荷试验以证实生长激素分泌过多的巨人症。3. 放射性核素功能检查:如甲状腺 131碘摄取率测定4. 激素调节的生化物质水平测定, 如水平衡、 电解质、 酸碱平衡、渗透压、 血糖、酮体、 游离脂肪酸等。(三病因和定位诊断1. 病因(1功能减退常见病因1内分泌腺破坏:自身免疫病、肿瘤、炎症、出血、梗死、手术切除、放射损伤等。2内分泌腺发育障碍:先天性未发育或发育不全。3 激素合成障碍:基因缺失或突变、 激素合成过程中酶缺乏导致激素的正常合成障碍。4激素不能发挥正常效应:靶腺或靶组织对激素抵抗或不反应。5激素代谢异常:肝脏对激素灭活过多。6医

19、源性内分泌异常:药物阻断激素的合成、手术和放疗的损伤。(2功能亢进常见病因1内分泌腺体病变:肿瘤、增生或自身免疫病引起激素分泌过多。2异位内分泌综合征:非内分泌组织肿瘤分泌过多激素或类似物。3激素代谢异常:肝脏对激素不能灭活。4医源性内分泌异常:长期使用超生理剂量的激素等。2. 定位诊断(1影像学检查:包括 CT 、 MRI 以及动脉血管造影、 X 线平片和分层摄片,用于各 内分泌腺。(2放射性核素扫描:用于甲状腺、甲状旁腺、肾上腺及各种神经内分泌肿瘤诊断。(3 B 型超声波检查:用于甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺及甲状腺眼病。(4静脉导管检查:分段取血测定激素,如岩下静脉、下腔静脉插管分段取

20、血等,用 于库欣病,肾上腺肿瘤,胰岛素瘤的定位。(5染色体检查:与染色体异常有关的先天性疾病、性发育不全、躯体畸形等。(6自身抗体检测:诊断自身免疫性内分泌疾病,如抗甲状腺抗体、胰岛素及胰岛细 胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、肾上腺抗体等。(7细胞掌检查:甲状腺细针穿刺细胞学检查、阴道细胞(涂片 、精液等。(四内分泌及代谢疾病的治疗1. 内分泌功能亢进的治疗(1手术治疗:切除或部分切除导致功能亢进的内分泌腺或非内分泌腺的肿瘤或增生 组织,消除或减少激素分泌过多。(2放射治疗:利用放射线破坏引起功能亢进的内分泌肿瘤和内分泌组织。外照射使 用较多,常用的是 X 射线(直线加速器、 X-刀和 -射线(60

21、钴、 -刀 。质子束、重粒子 也已有应用。 内照射是将放射性核素植入肿瘤中 (如 32P 治疗囊性颅咽管瘤、 核素 90镱或 198金植入治疗垂体瘤 。 利用甲状腺能浓集碘的特点用核素 131碘治疗是甲亢的一种经典治疗方 法。(3药物治疗:人工合成的药物抑制激素的合成和减少激素释放,如硫脲类药物治疗 甲亢, 模拟下丘脑垂体激素释放抑制激素作用的药物, 如溴隐亭治疗泌乳素瘤、 生长抑素类 似物兰瑞肽或奥曲肽治疗生长激素瘤。 这类药物不仅能减少激素分泌、 缩小肿瘤、 还能恢复 内分泌功能激素受体拮抗剂阻断激素的作用, 如生长激素受体拮抗剂培维索孟治疗肢端肥大 症、酚苄明治疗嗜铬细胞瘤。2. 内分泌

22、功能减退的治疗(1替代治疗:补充生理需要量的激素,原则是缺什么激素补什么激素、缺多少激素 补多少激素。 如甲状腺功能减退症用甲状腺激素, 肾上腺皮质功能减退症用肾上腺皮质激素, 糖尿病用胰岛素治疗。(2促进激素的合成和释放:如磺脲类降血糖药治疗糖尿病等。(3增强对激素敏感性:如罗格列酮可增加组织对胰岛素的敏感性。(4抑制肝糖原异生、增加外周组织对葡萄糖的利用、延缓肠道对葡萄糖吸收:如二 甲双胍、阿卡波糖。(5组织移植:内分泌腺或组织移植,如甲状旁腺移植治疗甲状旁腺功能减退症等。(6其他药物治疗:免疫抑制剂治疗与免疫异常有关的内分泌疾病(如糖皮质激素治 疗亚急性甲状腺炎、 Graves 眼病等

23、;对症治疗,针对内分泌及代谢疾病的症状或代谢紊乱 的辅助治疗(如低血糖症等 。第二单元 下丘脑 -垂体疾病第一节 垂体腺瘤(了解(1分类(2泌乳素瘤(3生长激素分泌瘤脑垂体瘤包括垂体腺瘤、 颅咽管瘤、 颅颊囊囊肿及少见的胶质瘤、 转移性癌等位于垂体 部位的肿瘤。 以垂体腺瘤占绝大多数。 垂体腺瘤是十分常见的内分泌疾病, 无症状的垂体微 小腺瘤连续尸检的检出率可高达 20%,在神经外科手术中垂体腺瘤占颅内肿瘤的 10%以上。 MRI 的普遍使用,无症状的微小腺瘤临床检出的也越来越多。垂体腺瘤是一种很特殊的肿瘤。 患病率高, 大多数微腺瘤不发展成大腺瘤, 良性肿瘤占 绝大多数, 无激素分泌的腺瘤较

24、激素分泌性腺瘤多, 虽是激素分泌性腺瘤、 但保持与下丘脑 部分性生理性联系, 肿瘤分泌的是生理状态下结构和功能相同的激素, 模拟下丘脑调节肽作用的药物不仅能抑制激素分泌、还能缩小肿瘤体积。(一分类垂体腺瘤有多种分类方法,如按腺瘤大小将直径 >10mm的称为大腺瘤, 10mm 的为微 腺瘤; 按腺瘤的部位可分为鞍内肿瘤和鞍内肿瘤鞍外发展; 根据生长方式又分为浸润性和非 浸润性;既往根据苏木精 -伊红染色(H-E 染色 ,在光学显微镜下将垂体腺瘤分为嗜酸性、 嗜碱性和嫌色性细胞腺瘤, 这种分类常与临床表现表现不能一致, 例如病理上同为嫌色细胞 腺瘤, 临床可表现为肢端肥大症、库欣病、闭经泌乳

25、综合征或无激素分泌过多的表现。 目前 临床常用的是功能分类法(表 18-1和解剖分类法(表 18-2 。 注:*:一个分泌细胞内有 2种激素颗粒,或一个垂腺瘤内有 2种分泌细胞*:无功能性垂体腺瘤中有一类分泌垂休糖蛋白激素 a-亚单位的腺瘤,糖蛋白激素 a-亚单位无生物活性, 它也见于部分生长激素腺瘤、 催乳素腺瘤等功能性垂体腺瘤中, 成为混 合性垂体腺瘤。 临床内分泌主要根据腺瘤的激素分泌功能将垂体腺瘤分为功能性和无功能性两大类。 功 能性垂体腺瘤是腺瘤激素分泌过多致血中激素水平升高、 有激素分泌过多的临床表现; 无功能性垂体腺瘤是指无激素分泌或激素分泌量不足以致血水平升高或分泌的激素无生物

26、活性 (例如垂体糖蛋白激素 a 亚单位分泌瘤 ,无功能性腺瘤特点是无激素分泌过多的临床表 现。这种分类将腺瘤源自何种分泌细胞、 分泌何种激素、 肿瘤命名和临床表现统一。而神经 外科从手术治疗方案选择和手术疗效,采用肿瘤大小结合肿瘤生长方式的解剖学分类(表 18-2 。(二泌乳素瘤(了解1. 临床表现泌乳素腺瘤(PRL 腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤,女性多见,育龄女性患者是男 性的 1015倍, 50岁后约为 3倍。 PRL 分泌过多在女性典型的表现是闭经 -泌乳综合征, 患者 月经稀少、大多数闭经、不育、持续触发泌乳、性欲减退、体重增加,可有糖耐量低减,病 程长久者骨质疏松。育龄女性闭经约 1

27、/51/4。由于高 PRL 血症、 PRL 瘤,是不育的常 见原因。微腺瘤比大腺瘤多见,大腺瘤占 1/3。 PRL 瘤发生在男性时常常症状隐蔽、男性 性腺功能低减, 早期仅有性欲减退、 轻度体重增加和体力减弱、 常不引起注意, 待感到阳痿、 男性第二性征减退、睾丸变软缩小、出现精子生成减少、男性不育而就诊时常常肿瘤较大、 血中 PRL 水平已很高,所以男性患者来就诊时大多数已经是浸润性生长的大腺瘤,部分患 者乳腺增生及少量触发泌乳。 青春期前起病的女性可表现原发闭经、 男女均可有第二性征发 育和生长落后。肿瘤占位的表现, 与其他垂体瘤一样、 增大的垂体瘤尤其是巨大的肿瘤可压迫、 浸润邻 近组织

28、结构,出现头痛、偏盲型视野缺损、视力下降、海绵窦综合征。向下发展增大的肿瘤 可穿破蝶窦造成脑脊液鼻漏。肿瘤出血时急性垂体卒中可海绵窦综合征或蛛网膜下腔出血、 昏迷, 瘤体内出血卒中无症状的或一过性头痛更加常见。 周边垂体受损伤引起垂体功能减低 包括性腺功能减低,长期高 PRL 血症和性功能减退的延迟效应是可引起骨质疏松。2. 诊断熟悉泌乳素增高和垂体肿瘤的临床表现, 根据闭经、 泌乳和发胖的病史、 结合激素测定, 鞍区 MRI 检查, PRL (催乳素瘤的诊断并不困难,只有 PRL 升高而 MRI 未见垂体瘤时诊 断高 PRL 血症。 MRI 动态增强扫描可提高微小腺瘤的检出率。 PRL 是应

29、激激素,运动、兴 奋、饮食、妊娠、许多药物等都会引起 PRL 升高,当血 PRL 轻度增高时更要注意区别是否 为假象。正常人血中存在叫做大 PRL (big-PRL 和大 -大 PRL (big-big PRL 的大分子的 PRL , 它们并无生物活性。 对月经正常的高 PRL 血症可观察、 不需用药。 垂体瘤较大而 PRL 轻微升高大多数是无功能性腺瘤压迫垂体柄或混合性垂体腺瘤。未成年人和男性 PRL 瘤的 发现常比较晚,患者可能就诊于临床各科,相关科室医师(妇科、男科、神经科、眼科等 都应熟悉高 PRL 血症、提高检出率。3. 治疗可选择的治疗方法有手术、放疗、药物,而以多巴胺激动剂药物治

30、疗为首选。考虑到 PRL 瘤的临床较良性的行为(与 ACTH 瘤、 GH 瘤很不一样 ,在纠正高 PRL 分泌或去除腺 瘤时更要注意垂体功能的保存和可能的改善, 并尽量避免损伤鞍旁组织。 多巴胺激动剂溴隐 亭治疗适合于 90%的患者、不论 PRL 微腺瘤还是大腺瘤,可降低血 PRL 水平、减少泌乳、 缩小肿瘤体积,尤其是大腺瘤往往缩小更明显,恢复月经和生育。要求 PRL 水平降到正常 范围内。 药物治疗是使垂体瘤可逆性地缩小、 抑制垂体激素的合成和分泌、 恢复内分泌功能、 缓解症状和体征、减少并发症的发生、改善生活质量。需要长期治疗, 停止用药后肿瘤会重 新生长、症状再现。只有很少数病例在长期

31、用药后可能痊愈。对多巴胺激动剂抵抗、 效果不满意或不能耐受的患者以及严重视交叉压迫的患者可以改 用高效长效的新型多巴胺激动剂或选择手术治疗及术后补充放疗。新型多巴胺激动剂 quinagolide (喹高利特和 cabergoline (卡麦角林是特异性多巴胺 D2受体激动剂,在溴隐亭治疗效果不满意的病例中仍有 50%的病例有效。手术治疗是经鼻一蝶窦垂体腺瘤切除术,微腺瘤的切除率可达到 70%90%、大腺瘤在 30%40%,微腺瘤和大腺瘤手术后复发率均在 20%左右。PRL 瘤溴隐亭治疗恢复月经后都可能受孕,微腺瘤妊娠后肿瘤增大发生压迫症状的几 率在 5%以下、发现妊娠后可以停药观察。大腺瘤妊娠

32、后肿瘤增大发生视神经压迫、海绵窦 综合征等并发症的几率高达 25%左右,大腺瘤应在肿瘤缩小后再受孕,如要继续妊娠时、整 个妊娠期需持续用药密切监察直到分娩。美国 FDA 只批准溴隐亭可以用于妊娠期间、它不 增加妊娠并发症和胎儿异常的危险性。(三生长激素分泌腺瘤(了解、部分熟悉垂体 GH 分泌细胞腺瘤导致 GH 长期过度分泌,引起骨、 软骨和软组织增生、 内脏功能 和代谢紊乱的慢性进展性疾病, 起病于青春期前的为巨人症、 起病于成人期的为肢端肥大症、 起病于青春期前延续到成人期的为肢端肥大性巨人症。 临床巨人症较少见、 大多数为肢端肥 大症。 GH 的促生长作用主要由生长介素 IGF-1介导的。

33、病因几乎都是垂体 GH 分泌细胞腺 瘤。 GH 分泌细胞增生、异位 GHRH 分泌、 Albright 综合征等罕见。1. 临床表现 (熟悉肢端肥大症临床表现包括肿瘤瘤体占位的表现和 GH (生长素/IGF-1(类胰岛素生 长因子 1过多的表现,前者是各种垂体肿瘤都有的共性、后者是 GH 瘤的特征性表现。肢 端肥大症患者大腺瘤占 80%85%。肿瘤的占位的效应可有头痛、颅压增高、脑神经压迫、 脑脊液鼻漏、垂体卒中;垂体功能低减;部分病例有 PRL 升高,这时可能 GH /PRL (催乳 素混合性腺瘤、也可能是增大的肿瘤压迫垂体柄引起。GH /IGF-1过多的症状和体征遍及全身各器官系统。 在软

34、组织和皮肤, 可见全身软组织 增生、皮肤增厚、多汗、皮脂腺分泌增强、黑头粉刺、皮赘形成、末端肥大呈典型肢端肥大 外貌;骨和关节方面,骨纵向和横向生长过度、关节软骨增厚、骨关节炎、骨质稀少、腕管 综合征;代谢上,糖耐量低减、糖尿病、胰岛素抵抗、甘油三酯升高、氮质潴留;在心脑血 管系统,左右心室心肌肥大、室间隔增厚、缺血性心肌病、心肌梗死、心律失常、高血压脑 出血与脑血栓、 血管内皮功能紊乱呼吸系统方面, 舌肥大、 上呼吸道阻塞、 睡眠呼吸暂停 (可 猝死 、通气功能障碍;其他内分泌系统,结节性甲状腺肿、甲亢、甲旁亢、高血磷、高尿 钙症。肢端肥大症患者的恶性肿瘤发生率增高, 常见有结肠癌、 结肠息

35、肉、 肺癌、 甲状腺癌等。 肢端肥大症严重影响健康、 威胁生命, 患病人群以 2050岁青壮年为主, 上述症状和并 发症进行性加重。降低生活质量、严重影响或丧失劳动力、缩短寿命。 心脑血管病变和糖尿 病并发症是肢端肥大症患者最主要的死亡原因。巨人症起病早, GH /IGF-1水平更高、 病情 进展快,寿命比肢端肥大症更短。2. 诊断 (熟悉生长激素分泌腺瘤不论是巨人症还是肢端肥大症都有典型的外貌。 诊断并不困难、 临床 需要明确的是病情是否有活动性。诊断的依据是:有肢端肥大症的症状和体征; MRI 和 CT 有垂体肿瘤的表现;血中 GH 水平升高,葡萄糖负荷后不能被抑制到正常及血 IGF-1也

36、升高,为病情有活动性。GH 和 IGF-1不仅用于巨人症和肢端肥大症的诊断,也用于治疗后病情的监测,是病情 活动性最可靠的指标。治疗前应了解有无视交叉压迫、 高血压、 糖尿病、心脑血管等并发症, 在诊断时还应注 意有无异位 GHRH 肿瘤和多发性内分泌腺瘤综合征。3. 肢端肥大症的治疗 (了解肢端肥大症的治疗目标是消除或减少肿瘤的压迫效应和防止复发,控制血 GH /IGF-1水平,降低并发症和死亡率。要求 GH 水平控制在葡萄糖负荷后血清 GH <1g/L 和 IGF-1水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围。 如能达到控制目标, 患者的期望寿命和生存概率 与正常人相近。手术治疗目前仍是首

37、选的治疗手段,药物治疗及放射治疗是手术治疗的辅助或补充。 手术的方法是经鼻 -蝶窦途径。手术的近期疗效在微腺瘤可达到 70%90%、大腺瘤在 50%左右,而浸润性生长的大腺瘤几乎都不可能完全切除。经额开颅手术现已很少用,主要 是少数确实需要视交叉减压的患者。 手术治疗仍有 40%50%的患者 GH /IGF-1水平未能达 到治疗目标的要求, 病情缓解不全。 此外手术治疗有一定的风险, 尤其那些有高血压、 糖尿 病等并发症的患者。 这就需要药物治疗或放射治疗补充。 药物治疗近年发展很快, 可供使用 的药物有多巴胺激动剂、 生长抑素类似物和生长激素拮抗剂三类。 多巴胺激动剂主要是溴隐 亭(brom

38、ocriptine 和卡麦角林(cabergoline ,这类药物仅在那些血清 GH /IGF-1水平轻度 升高的患者中 10%20%的病例有效。剂量是治疗 PRL 瘤的 24倍。生长激素类似物是目前治疗肢端肥大症最主要的药物,临床广泛使用的是兰瑞肽 (lan-reotide 和奥曲肽(octreotide ,它们是天然生长抑素的类似物的长效制剂,对生长抑 素受体 (SSTR 第 2亚型及第 5亚型有高度亲和力。 缓释剂型的兰瑞肽 40mg 每 10天14天深 部肌注、奥曲肽 20mg 每 28天深部肌注。 50%65%的患者血清 GH /IGF-1水平可以达到满 意的水平。 这些药物也需要长

39、期使用。 生长抑素类似物部分病例会发生胆囊结石, 价格也较 高。此类药物发展很快、 近年已有多种新药在试用。除了术后作为辅助治疗外,术前使用降 低生长激素水平、 缩小肿瘤可能对提高手术疗效有较大帮助。 一些已有较重并发症、 代谢混 乱不适宜手术和不能耐受手术的患者术前用药改善全身状况,可为手术创造条件。生长激素受体拮抗剂培维索孟(Pegvisomant 是控制 GH (生长素/IGF-1 (类胰岛 素生长因子 1过多症状最有效的药物,它从受体水平阻断 GH 的作用,使 IGF-1不能生成, 但不减少 GH 的分泌、肿瘤也不缩小;长期使用的安全性还不清楚。放射治疗目前大多用于手术治疗后对残余肿瘤

40、补充治疗, 少数微腺瘤也可以作为一线治 疗。放射治疗起效慢,主要的不良反应是垂体功能低减。 X-刀、 -刀和质子 -刀等新技术的 应用提高了疗效,减少了不良反应。第二节 腺垂体功能减退症(了解(1病因(2临床表现(3诊断(4治疗腺垂体功能减退症是临床常见疾病, 是各种病因引起的腺垂体激素分泌功能部分或全部 丧失的结果, 临床表现及预后在很大程度上与原发病的病理性质及患者的年龄、 性别、 发病 速度、 受累及的激素种类和分泌受损程度有关。 临床上以各种垂体腺瘤 (包括腺瘤的手术治 疗和放射治疗继发的损伤引起的最常见,但以产后大出血引起的腺垂体坏死、即 Sheehan 综合征最典型、最严重。(一病

41、因原发性1. 垂体缺血性坏死(1产后大出血(Sheehan 综合征 (2糖尿病(3其他血管性病 变(颞动脉炎、动脉粥样硬化等2. 垂体区肿瘤(1鞍内肿瘤 垂体腺瘤、颅咽管瘤(2鞍旁肿瘤脑膜瘤、胶质瘤、生 殖细胞瘤(3垂体卒中(主要见于垂体大腺瘤时 (4原发性空蝶鞍症(5医源性(手术创伤、局部放疗 (6海绵窦栓塞、颈内动脉瘤(7感染(结核、脑膜炎、脑炎 (8浸 润性、代谢性、免疫性疾病(9特发性(常为单一激素缺乏、偶为家族性继发性1. 垂体柄损伤(1 外伤性(2 医源性(垂体瘤、鞍区手术损伤 (3 肿瘤或动脉 瘤压迫2. 下丘脑及其他中枢神经系统病变(1创伤(2肿瘤生殖细胞瘤、颅咽管瘤(3结 节

42、病、组织细胞病、类脂沉着症(4神经胜(精神性厌食、营养性疾病(5心因性侏儒 (6激素(长期使用糖皮质激素 (7中毒(长春新碱等 (8特发性(先天性或家族性 (二临床表现1. 腺垂体功能减退腺垂体功能低减是以垂体的靶腺即性腺、甲状腺及肾上腺皮质继发性功能减退为表现 的。性腺功能减退出现最早、最普遍,出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表示病情较重。 Sheehan 综合征患者腺垂体毁损超过 75%时方出现临床症状,有持续的甲状腺、肾上腺功能 低减者, 毁损已超过 95%。 可见垂体的储备功能相当强大。 实际上, 产后大出血造成 Sheehan 综合征时最早受影响的是生长激素、最早的表现是产后无乳汁分

43、泌。生长激素缺乏在成年人常症状不明显, 在腺垂体功能减退的患者有肾上腺皮质功能减退 时与生长激素缺乏协同作用, 临床表现为空腹血糖降低或容易发生低血糖症。 无功能性垂体 腺瘤早期瘤体较小时症状不明显、 大多数患者腺瘤增大达到 2cm 时才出现垂体功能低减的表 现。 功能性垂体腺瘤在一种垂体激素分泌过多的同时, 可有其他垂体激素分泌不足。 腺垂体 功能减退症发生在儿童以生长、发育障碍为主要表现。临床出现性腺与甲状腺(或肾上腺 两个腺体功能减退基本都是腺垂体功能减退。继发性垂体靶腺功能低减,需与原发性性腺、甲状腺及肾上腺皮质功能减退症鉴别。 2. 肿瘤压迫的表现在垂体瘤等肿瘤性占位病变引起的腺垂体

44、功能减退症患者可有肿瘤压迫症状, 最常见的 表现是头痛及视神经交叉受压引起视野缺损(见垂体腺瘤 。大腺瘤压迫引起脑脊液循环障 碍或垂体卒中时,可发生急性颅压增高、剧烈头痛、喷射性呕吐、视功能障碍、海绵窦综合 征甚至昏迷等危险。 一些垂体腺瘤或鞍旁病变压迫、 浸润垂体柄或下丘脑, 使多巴胺对垂体 PRL 细胞的作用减弱,血中 PRL 水平升高,出现泌乳、月经紊乱、不育等,需与垂体 PRL 瘤鉴别。此情况一般血 PRL 水平升高大多<100/g/L 。颅咽管瘤也是较常见病因, 15%以上伴有尿崩症, 儿童腺垂体功能减退、 生长发育障碍伴有中枢性尿崩症时, 大多为颅咽管 瘤或生殖细胞瘤或其他占

45、位性病变。颅咽管瘤影像学检查半数以上见病变内有钙化。3. 腺垂体功能减退症危象垂体功能减退症严重病例,因感染(占 70% 、劳累、中断治疗等原因,应激情况下, 腺垂体功能不足、 尤其肾上腺皮质激素分泌不足更加突出, 使腺垂体功能减退病情急骤加重, 出现垂体危象,表现为严重厌食、恶心、呕吐的胃肠道症状,神志障碍、休克、低血糖、高 热和昏迷(个别低体温性昏迷 。腺垂体功能低减患者服用常规剂量的镇静、安眠药也可以 诱发危象、 低血糖昏迷。 化验检查除了垂体及其靶腺激素水平低下外, 还有水电解质紊乱等, 需立即抢救治疗。 Sheehan 综合征最易发生垂体危象。(三诊断1. 垂体及其靶腺激素测定,明确

46、垂体功能低减临床怀疑腺垂体功能低减时,首先了解血 中垂体靶腺激素水平,如 T (或 E2 、 TT3、 TT4或 FT3、 FT4, F 或 UFC (尿游离皮质醇 水平低下的同时垂体的相应促激素 FSH (促卵泡素 、 LH (黄体生长素 、 TSH 、 ACTH 不 仅未升高而呈低下或正常, 则为腺垂体功能低减。 病情轻的可能只有垂体 -性腺轴功能低减。 进一步检查可分别或联合行 TRH (促甲状腺素释放激素 、 LHRH (黄体生成素释放激素 、GRH (生长激素释放激素 、 CRH (促肾上腺皮质激素释放激素 、胰岛素低血糖试验,如 血中垂体前叶激素水平反应差, 病变在垂体。 反之,

47、病变在下丘脑水平。 阴道涂片细胞学检 查、基础体温测定及精液检查也能反映卵巢和睾丸功能。2. 病因学检查除了根据临床分析和选用适当实验室检查了解病因以外, 影像学检查是明确垂体下丘脑 区有无占位病变的主要方法,以 MRI 价值最大, CT 、核素显像、视野检查、头颅 X 线平片 (蝶鞍有无扩大、变形 。 B 超声肾上腺和盆腔检查是常用辅助检查。(四治疗腺垂体功能减退时根据垂体靶腺激素缺乏情况用相应的激素替代治疗。1. 靶腺激素替代治疗, 并根据临床治疗反应和实验室测定结果调整皮质激素、 甲状腺素、 睾酮的剂量。长期睾酮替代以长效睾酮注射为宜(如十一烯酸睾酮 。皮质激素可与甲状腺 素同时加用,严

48、重垂体 -肾上腺皮质功能不足患者如仅用甲状腺素有时可能诱发危象发作。 育龄女性需行周期治疗建立 “ 人工月经 ” 、 需要生育者, 需辅助生育技术促排卵药物治疗有相 当高的成功率。在应激情况下, 肾上腺皮质激素应加大剂量 23倍, 如恶心、呕吐不能口服,需及时就 诊,输液加用皮质激素。生长激素用于儿童侏儒状态时,成年人生长激素缺乏 GHDA 的 rhGH 替代治疗近年也 逐渐得到重视。有尿崩症时以口服 DDA VP (去氨加压素片最方便、有效,其他药物对症治疗也可试 用。2. 去除病因激素替代仅是症状性治疗, 在查明病因后应做病因治疗, 尤其各种鞍区占位病变行手术 或放射治疗。淋巴细胞性垂体炎

49、早期皮质激素治疗的疗效较好。3. 垂体危象治疗是腺垂体功能低减出现危及生命的急剧加重, 以低血糖性昏迷最常见, 常有休克。 其中 感染是主要诱因。 及时认识和诊断是抢救治疗成功的关键。 治疗措施主要纠正低血糖、 补充 肾上腺皮质激素、纠正休克和水、电解质紊乱,去除和治疗诱因(如感染 。低温性昏迷者 注意保温、升温、甲状腺素补充等。 Sheehan 综合征等腺垂体功能减退症患者日常坚持激素 替代治疗,遇应激情况及时增加皮质激素,可预防垂体危象的发生。第三节 中枢性尿崩症(了解(1病因(2临床表现(3诊断(4治疗中枢性尿崩症是因抗利尿激素 (ADH 或称 VP , 人的 VP 第 8位氨基酸是精氨

50、酸, 即 A VP 缺乏, 受 A VP 调节的肾小管远端和集合管管壁水通透性明显降低, 尿液回吸收和浓缩障碍, 临床上表现为排出大量低渗、低比重尿并烦渴、多饮的疾病。(一病因1. 下丘脑 -垂体区的占位性或浸润性病变 凡是涉及下丘脑-垂体的任何病变都可能引 起中枢性尿崩症,例如各种良性或恶性肿瘤性病变,原发的和继发的; 各种肉芽肿性、 感染 性和免疫性疾病;临床上以颅咽管瘤、生殖细胞瘤、组织细胞增生最常见,其他如结节病、 脑炎或脑膜炎(包括结核性、真菌性 ,白血病浸润、 Sheehan 综合征、空蝶鞍等。这些病因占中枢性尿崩的 1/3, 60%以上还伴有不同程度的腺垂体功能低减, 在儿童常伴

51、生长发育 障碍。影像学检查是确诊占位性病变的关键、自 MRI 的使用发现下丘脑-垂体柄有器质性 病变的病例增多。2. 头外伤:头颅外伤引起的中枢性尿崩症约占 10%,尤多见于车祸,常伴有颅底骨折。 但也有不太严重的头部外伤史出现尿崩症, MRI 检查发现垂体柄中断、局部变细。一些病 例可在颅外伤后几年才出现尿崩症。3. 医源性:涉及下丘脑的手术几乎都并发尿崩症。近年垂体瘤手术广泛开展、术后尿 崩症增多(大都暂时性 ,有的报告手术后尿崩症已占首位,一般术后 34周尿崩症还不减 轻的, 易成为永久性尿崩症。 垂体柄在高位切断可引起逆行性视上核神经元退行性病变而发 生尿崩,鼻咽癌和垂体瘤放射治疗偶有

52、引起尿崩者。4. 特发性及家族性:特发性中枢性尿崩症是在排除了各种颅内病变和全身性疾病后才 被考虑,占中枢性尿崩症的 40%50%。有些尸检已发现视上核与室旁核神经元数量减少以 及有的循环血中存在室旁核抗体。 MRI 检查发现特发性中枢性尿崩症患者蝶鞍区虽无占位 性病变,但都有神经垂体高信号消失,还可能有垂体柄增粗、粗细不均、断裂、倾斜、后床 突骨质压追垂体柄等以及空蝶鞍等异常发现。家族性尿崩症有家族发病史可寻,为常染色体显性遗传,有的已找到突变的基因。 (二临床表现特征性表现是多尿、 烦渴和多饮,大多突然发病,患者可诉述是某日起病,每昼夜尿量 512L 。严重病例达 1624L ,尿色清如水

53、,日夜尿量相近,每 3060分钟要排尿和饮水, 烦渴、 喜饮凉水。 随机尿比重大多<1.005, 甚至 1.001, 尿渗透压<血浆渗透压, 都<300mOsm /(kg·H20 。由于排出大量低渗、 低比重尿, 血浆渗透压轻度升高、刺激口渴、 每昼夜需饮进与尿量 相当的水, 尿量和饮水量都相当稳定。 喜饮凉饮料、 常为得到凉的饮料而烦恼或狂饮自来水。 有的进食馒头、米饭需汤水才能咽下。由于频繁排尿、饮水 . 干扰日常生活、昼夜不能良好 休息、 疲乏、 烦躁。 大量饮水、 胃液稀释, 更使食欲降低、 体重减轻, 工作和学习效率下降。 患者在有充分饮水下,不会发生脱水

54、,如强制性禁水、尤其不能自主的儿童,会因脱水而发 生严重的后果,甚至昏迷、死亡。此时必定伴有严重高钠血症和高血浆渗透压。一些下丘脑 -垂体区占位病变,病变可同时引起口渴中枢破坏、渴感缺乏、不能充分饮 水时患者都有脱水发生,病情进度快,后期都有嗜睡、精神异常,死亡率高,昏迷患者血钠 可达 200mmol /L 以上,血浆渗透压可达 400mOsm /(kg·H20 。部分过去 CT 扫描未见异常、 被诊断为特发性中枢性尿崩症的病例, MRI 检查发现神经 垂体正常高信号消失,垂体柄有移位、曲折、中断、局部变细等,也有的在随诊过程中发现 了鞍上占位病变。所以中枢性尿崩症的影像学检查 MR

55、I 优于 CT 扫描,并注意随诊复查。 (三诊断对多尿患者临床上首先要排除糖尿病、 高钙血症、 原发性醛固酮增多症以及肾脏、 肾小 管疾病等引起的溶质性利尿、尿浓缩功能障碍,并排除肾上腺皮质功能低减,对尿渗透压、 尿比重低的多尿患者是否有中枢性尿崩症可依次进行以下检查。1. 多尿是否为尿崩症?确诊试验是禁水试验, 测定尿和血浆渗透压, 正常血浆渗透压为 289mOsm /(kg·H2O , 正常人禁水后先有尿的浓缩 尿渗透压 9001400mOsm /(kg·H2O , 后继续禁水才可能发 生, 血液才浓缩, 血浆渗透压上升。 禁水后尿的渗透压不能达到血浆渗透压的 2.5倍

56、 750mOsm /(kg·H2O ,而血浆渗透压却升高 达到 305mOsm /(kg·H2O 时终止试验 为尿崩症, 尿渗透压<血渗透压者为完全性尿崩症;尿渗透压 >血渗透压为部分性尿崩症,还有部分尿 浓缩功能存在。 禁水试验有时难以区分精神性多饮与部分性中枢性尿崩症, 此时让患者主动限水 24周后再进行禁水 -垂体后叶素试验才能作出诊断。2. 尿崩症是肾性还是中枢性(即抗利尿激素缺乏性鉴别方法是垂体后叶素试验, 皮下注射垂体后叶素 3mg , 尿量减少、 尿渗透压 (或比重 升高, 即抗利尿激素能够纠正多尿、 纠正尿渗透压过低, 为中枢性尿崩症。 口服去氨

57、加压素 (弥凝片 0.1mg 替代垂体后叶素试验有同样的效果。3. 中枢性尿崩症患者有无下丘脑 -垂体区器质性、占位性病变主要是鞍区 MRI 检查(优于 CT 扫描 ,除了占位性病变,也可是弥散的中枢性神经系 统瘸变, 要动态观察。 常有一些患者在多饮多尿数月或更长的时间才在 MRI 发现占位病变, 对初次影像学检查阴性的患者需定期随诊检查。以上三步检查, 90%病例可明确诊断,个别患者需行高渗盐水试验,血浆 A VP (抗利尿 激素测定及血、尿渗透压测定一起检查方能确诊。(四治疗1. 激素替代治疗(1去氨加压素(DDA VP , minirin ,弥凝 :人工合成的加压素类似物,其血管加压

58、作用只有天然 A VP 的 1/400,副作用小,是目前最理想的控制中枢性尿崩症状、减少尿量 的药物。作用时间 812小时。有口服片剂、鼻喷雾剂、滴鼻剂及注射剂。常用是口服片剂 0.050.1mg 每日 23次, 能有效控制多尿症状, 最大剂量可每天 1.2mg 。 鼻喷雾剂每喷 10g。 过量会水中毒、限制水入量后消除也快。(2长效尿崩停:为油剂鞣酸加压素。每瓶 5ml 含 100mg 。剂量大时作用时间延长, 初次使用从 0.1ml 开始,一般掌握在注射一次能控制多尿症状 4天左右为宜(大多为 0.3m1 。 用前必须充分摇匀,深部肌注。(3垂体后叶素水剂:作用时间仅 36小时,主要用于手

59、术期患者、意识丧失患者等 需要抗利尿剂治疗时临时使用,必须注意出人液量, “ 量出为入 ” ,以免水中毒。鼻用粉剂是 对鼻黏膜血管有收缩作用的赖氨酸加压索、长期使用会引起鼻黏膜萎缩。2. 非激素类抗利尿药:物除双氢克尿塞外,其他药物对部分性中枢性尿崩症有效而完全 性尿崩症效果不好,因这些药物是通过加强 A VP 作用或刺激 A VP 分泌起作用的。(1氢氯噻嗪(双氢克尿塞 :对各种尿崩症都有一定作用,它是通过尿中排钠增多使 钠耗竭, 降低肾小球滤过率、 近端肾小管回吸收增加, 使到达远端肾小管的原尿减少而减少 尿量。单独使用 75150mg /d 、分三次服。与其他口服抗利尿药物联合使用时剂量

60、减少。 能减少尿量 1/31/2。长期使用引起低血钾并作用减弱、需同时补钾。(2氯磺丙脲:每日一次口服 200500mg ,剂量大时有足够抗利尿作用,但可引起严 重低血糖,也可发生水中毒,尤其在老年人、肾功能不良者。故一般先试小剂量、并安排好 饮食,现已很少使用。(3卡马西平:通过刺激 A VP 释放产生抗利尿作用,成人每日 0.6 g、分三次服。注意 肝损害、血象。3. 病因治疗抗利尿药物仅仅是控制尿崩的症状, 减少尿量和饮水量、 改善生活质量。 必须注意颅内 是否有占位病变,对颅内占位病变应及时处理(手术或放疗 ,以保护视功能、挽救生命, 但不能改善尿崩症状。临时执业医师考试辅导 内分泌系

61、统(2第三单元 甲状腺疾病第一节 解剖和生理(一甲状腺的解剖甲状腺是人体最大内分泌器官, 位于甲状软骨下方、 气管的两旁, 由中央的峡部和左右 两个侧叶构成,峡部有时向上伸出 -锥体叶,它藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。甲状 腺由两层被膜包裹着:内层被膜叫甲状腺固有被膜, 很薄, 紧贴腺体并形成纤维束伸入到腺 实质内;外层被膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。成人甲状腺约重 30g 。正常情况 下,做颈部检查时, 不容易看到或摸到甲状腺。甲状腺二侧叶由其上动脉和下动脉供血,再 由其上、中、下静脉汇入颈内静脉与无名静脉。声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉返神经行走在气管、食管之间的沟

62、内, 多在甲状腺下动脉的分支间穿过。 分前支与后支。 喉上神经亦来自迷走神经, 与甲状腺上动 脉伴行,分内支和外支:内支(感觉支分布在喉黏膜上;外支(运动支支配环甲肌,使 声带紧张。(二甲状腺生理甲状腺的主要功能是合成、 贮存和分泌甲状腺素。 甲状腺素是一类叫含碘酪氨酸的有机 结合碘,主要有四碘甲状腺原氨酸(T4和三碘甲状腺原氨酸(T3两种,其中 90%为 T4, 10%为 T3。甲状腺素的主要作用包括:增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生;促进 蛋白质、 碳水化合物和脂肪的分解; 促进人体的生长发育及组织分化, 此作用与机体的年 龄有关, 年龄越小, 甲状腺素缺乏的影响越大, 胚胎期缺乏常影响

63、脑及智力发育, 可致痴呆, 同样也对出生后脑和长骨的生长、发育影响较大。另甲状腺滤泡旁细胞(c 细胞分泌降钙 素,参与血钙浓度的调节。甲状腺功能主要调节机制包括下丘脑 -垂体 -甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身 调节系统。甲状腺素的产生和分泌需要腺垂体分泌的促甲状腺素(TSH 支持。血中 FT3、 FT4浓 度下降后,反馈性引起下丘脑 TRH (促甲状腺素释放激素和垂体 TSH 升高, TSH 促使甲 状腺合成和分泌 FT3、 FT4增加,当 FT3、 FT4达到一定水平后反过来又抑制 TRH 和 TSH 的分泌,通过这种负反馈调节机制,使正常人的甲状腺功能始终保持在合适的范围内。 (三甲

64、状旁腺解剖和生理甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面,数目不定,一般为 4枚。呈卵圆形或扁平形, 外观呈黄、红或棕红色,平均重量每枚 3540mg 。血供主要来自甲状腺下动脉。甲状旁腺分泌甲状旁腺素 (PTH , 其主要靶器官为骨和肾, 对肠道也有间接作用。 PTH 的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡, 促进破骨细胞的作用, 使骨钙溶解释 放入血,使血钙增高。当血钙浓度超过肾阈时,便经尿液排出,导致高尿钙。 PTH 同时能 抑制肾小管对磷的回吸收,使尿磷增加、血磷降低。 PTH 与血钙离子浓度之间存在反馈关 系,血钙过低可刺激 PTH 释放;反之,血钙过高则抑制 PTH 释放。第二节

65、 甲状腺功能亢进症(一病因当血循环中甲状腺激素水平过多时, 临床出现以神经、 循环、 消化等系统兴奋性增高和 代谢亢进为主要表现的临床综合征、 称为甲状腺毒症。 血循环中甲状腺激素过多可见于 (1 甲状腺腺体自身的功能增强、合成和分泌甲状腺激素过多,也可能是(2甲状腺滤泡因炎 症等原因遭到破坏而甲状腺滤泡内储存的甲状腺激素进入到血循环中、 (3 或服用了过量的甲状腺激素等。 第 (1 种情况是甲状腺自身合成和分泌甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症、 称为甲状腺功能亢进症,简称甲亢。而第(3种情况甲状腺自身功能正常、在服用甲状腺 激素过多时还常常是被抑制的。 甲状腺功能亢进症是一种常见的内分泌疾病, 引起甲状腺功 能亢进症状的原因很多。