肾功能不全患者的合理用药.

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1、肾功能不全患者的合理用药肾功能不全患者的合理用药尚瑞豪22022-5-31分分 期期CCr （ml/min)BUN (mmol/L)SCr (umol/L)正正 常常 值值 80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不肾功能不全代偿期全代偿期80-51正正 常常9178-445肾衰竭期肾衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒症期尿毒症期28.670732022-5-31p肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升p尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2

2、以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等p内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常正常36h35h肾衰用量肾衰用量0.0625mg/隔日隔日5mg/d肾衰肾衰120h35h92022-5-31n相关的药物在相关的药物在200种以上种以上n包括：包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗

3、病毒药，抗肿瘤药、中药等病毒药，抗肿瘤药、中药等p 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物或无肾毒性的药物102022-5-31p减少药物种类：停掉非必须药物减少药物种类：停掉非必须药物p判断可能的药物相互作用判断可能的药物相互作用p决定准备使用的药物确实是必要的决定准备使用的药物确实是必要的112022-5-31pSCr、BUNp内生肌酐清除率内生肌酐清除率 CCrp公式计算公式计算GFR分分 期期CCr（ml/min)正正 常常 值值 80-120肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期80-51肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 50-

4、20肾衰竭期肾衰竭期 19-10尿毒症期尿毒症期10122022-5-31p一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。正常人相同。p由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd (L/Kg) 理想体重(Kg)CssVd - 药物分布容积可从参考书查得Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得理想体重=身高-100132022-5-31p根据根据CCr估计估计p根据根据SCrp根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据肾小球滤过率和肾脏排泄率p根据半衰期根据半衰期p根据

5、教科书、杂志、厂商推荐根据教科书、杂志、厂商推荐142022-5-311.1. 计算计算CCrCCr：假设计算得出患者：假设计算得出患者CCrCCr = 26.5ml/min= 26.5ml/min2.2. 查找头孢他啶的药品说明书：查找头孢他啶的药品说明书：肾功能 CCrCCr （ml/minml/min）剂量调整正常80 1g Q8h轻度损害50-80 1g Q8h中度损害30-50 1g Q12h重度损害300.5g Q24h尿毒症50.5g Q48h3. 3. 确定该患者维持剂量：确定该患者维持剂量：0.5g Q24h药物：头孢他啶药物：头孢他啶152022-5-31 每次剂量不变，改

6、变给药间期每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量同时改变给药间隔和每次剂量 肾功能不全时给药方案调整：肾功能不全时给药方案调整：1.1.改变给药间隔时间改变给药间隔时间: :2.2.改变给药剂量改变给药剂量: : v 正常人给药间隔正常人给药间隔v r 肾功能减退病人给药间隔肾功能减退病人给药间隔v Xo 正常人用药剂量正常人用药剂量v Xr 肾功能减退病人用药剂量肾功能减退病人用药剂量v K 正常人消除速率常数（可由文献查到）正

7、常人消除速率常数（可由文献查到）v Kr 肾功能减退病人消除速率常数肾功能减退病人消除速率常数 KKXXrr0rrKK2022-5-3116vK Kr r值可通过测定病人的肌酐清除率值可通过测定病人的肌酐清除率CCrCCr，按下，按下式间接推算出：式间接推算出：v CCrCCr肌酐清除率肌酐清除率v 比例常数比例常数( (查表获得查表获得) )v K K 肾外途径清除速率常数肾外途径清除速率常数( (查表获得查表获得) )CCrKKr2022-5-3117v可用简化公式DREM(dosing in renopathy by easy-to-use multipliers)算式v病人给药间隔时间

8、（小时） =常规间隔时间（正常Ccr /病人Ccr ）v病人用药剂量 =常规剂量（病人Ccr /正常Ccr ）182022-5-31 v部分己在体内降解者部分己在体内降解者, 则按下列公式计算则按下列公式计算给药间隔时间给药间隔时间=常规间隔时间常规间隔时间 1F(Kf-1)+1Kf=肾功不全患者Ccr正常肾功者Ccr病人用药剂量病人用药剂量=常规剂量常规剂量F(Kf-1)+1 1F F为正常排泄百分率为正常排泄百分率比(可在有关药物文献中查询)。如F无法查询则可根据正常的药物半衰期和肾功能终末期的药物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2终末期2022-5-3119202022-5-31

9、212022-5-311. 选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；2.2. 避免使用半衰期长的药物；避免使用半衰期长的药物；3. 禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐重金属盐 氨基糖苷类抗菌药氨基糖苷类抗菌药 万古霉素万古霉素 两性霉两性霉素素B B 顺铂顺铂 NSAIDNSAID 造影剂造影剂 环孢素环孢素 5.5. 必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；能监测；6.6. 按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度

10、调整用药剂量整用药剂量4v根据抗菌药物根据抗菌药物体内代谢过程体内代谢过程和和排泄途径排泄途径，对，对肾脏和其他重要脏器肾脏和其他重要脏器毒性的大小毒性的大小，可将抗菌，可将抗菌药分为：药分为： 原剂量或剂量略减者原剂量或剂量略减者 剂量适当调整者剂量适当调整者 剂量必须减少者剂量必须减少者 不宜应用者不宜应用者2022-5-3122v这类药物由这类药物由肝脏代谢肝脏代谢或主要或主要自肝胆系统排泄自肝胆系统排泄，可，可用原剂量；包括大环内酯类、利福平、多西环素用原剂量；包括大环内酯类、利福平、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的、青霉素类和头孢菌素类的部分品种部分品种。v肾功肾功轻度损伤轻度损伤时