病案首页诊断与手术填写说明

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1、L o g o 首页诊断与手术选择填写说明首页诊断与手术选择填写说明Company Logo基本概念v重视病案规范管理与统计工作，一方面是为医院创建三级甲等医院服务，另一方面有利于详细正确地统计各项医疗数据指标，为医院经营方针提供参考。v本次培训需要了解DRGs（疾病诊断相关分类法）以及其与ICD-10,ICD-9编码之间的关系。Company Logo基本概念v 何谓DRGs？ DRGs即诊断相关分组（Diagnosis Related Group System）。DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了

2、基础。v 它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 Company Logo基本概念DRGs的作用1 控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗；指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住院日和住院费用，达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。Company Logo基本概念2 也可用于综合医院技术能力全面性测评 DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业； 综合医院

3、应至少覆盖20个MDC； 如果某医院在某个MDC上没有病例，则认为出现“缺失专业”； 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；Company Logo基本概念何谓ICD10？何谓ICD-9-CM-3? 二者与DRGs关系如何？ICD-10是国际疾病分类第十次修订的简称，它是用编码的方法, 根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类, 以实现对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。ICD-9-CM-3即美国国际疾病分类临床修订本第三卷。上世纪80年代我国卫生部决定，在我国使用美国国际疾病分类临床修订本第3卷

4、即手术操作分类。ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用的依据。Company Logo基本概念病案首页内容包含的三个部分：1 病人的基本情况：或称为病人的基本信息2 医疗信息：主要为诊断及手术操作3 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标准DRGs 对病案有什么要求？主要诊断要明确，伴随疾病和合并症要详尽，主要手术、操作和特殊检查要明确、详细，疾病编码和手术操作编码要准确。Company Logo基本概念病案首页中医疗信息容易出现的问题1 主要诊断的准确选择2 其他诊断漏填3 手术及操作项目漏填4 诊断及手术操作的正确编码Company

5、 Logo基本概念对于医师的要求： 主要诊断及主要手术、操作的选择 其他诊断及手术、操作的完整填写Company Logo主要诊断选择原则主要诊断的概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因和花费最大的疾病（或健康状况）患者一次住院只能有一个主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则主要诊断的选择遵照以下三点原则：1 对患者健康危害最大2 消耗医疗资源最多（使用的药品，采取的治疗措施、手术等）3 住院时间最长Company Logo主要诊断选择原则主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。例如：发热、头痛、蛋白尿等Company Logo主

6、要诊断选择原则一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 视网膜脱离复位术-视网膜脱离Company Logo主要诊断选择原则急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据消耗医疗资源的多少正确选择主要诊断。如： 眼球穿通伤的急诊手术术后并发眼内炎，出院时应考虑眼内炎作为主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不能作为主要诊断填写。如： 白内障手术术后出现眼内炎并发症，仍将白内障作为主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则如果发生了意外情况，即使原计划并未执行，仍然选择造