1.GDM-诊断与治疗-2012-05-18

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1、妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠合并糖尿病的诊断与治疗马润玫马润玫昆明医科大学第一附属医院妇产昆明医科大学第一附属医院妇产科科曲靖曲靖2012-05-18内容内容妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗King H. Diabetes Care, 1993; 16:157-177. 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病包括妊娠前前糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM）- 怀孕前已知患有DM妊娠期期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）- 妊娠期首次发生或首次发现的不同程度的葡萄

2、糖耐量异常，若发生在妊娠早期不排除葡萄糖耐量异常在妊娠前就已经存在的可能性 - 本质上是2型DM的前驱疾病或早期阶段 妊娠合并糖尿病的发病率妊娠合并糖尿病的发病率所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病(GDM)约占 80%-90%孕前已诊断糖尿病(PGDM)约占10-20%?杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p57我国妊娠期糖尿病患病率高我国妊娠期糖尿病患病率高1.赵伟，中国慢性病预防与控制. 2002; 10: 287-92.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008

3、年9月第一版，p383.马润玫等.中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 455-8GDM患病率()Lee CP等1996年（北京）1Ko GT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%GDMGDM高危因素（高危因素（1 1） 高发种族(西班牙裔/非洲裔美国人;东南亚)最重 要 年龄25岁 -Lao TT et al. Diabetes care 2006,29(4):948 肥胖:体重70Kg以及孕期体重增长过快 母亲身材矮小:腿长/身高比率是OGTT2h的独立影响因子 - Ma Runmei, Lao T

4、T et al. Diabetes Care 2007,30(11):2960-2961 GDMGDM高危因素（高危因素（2 2）糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系孕前患PCOS月经不规则早孕期空腹尿糖阳性异常产科史(GDM史、RDS、畸形儿、胎死宫内,巨大儿史)本次妊娠疑巨大儿、羊水过多为什么华人为什么华人/ /亚裔人容易患亚裔人容易患GDM?GDM?马润玫等，中国实用妇科与产科杂志，2007内容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠合并糖尿病的诊断与治疗糖尿病对孕妇及后代产生不良影响糖尿病对孕妇及后代产生

5、不良影响后代母亲近期影响近期影响胎儿畸形；流产；巨大儿巨大儿；产伤；胎儿生长受限胎儿生长受限；胎死宫内；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖低血糖，低钙血症等子痫前期子痫前期手术产率手术产率远期影响远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加远期糖代谢异常远期糖代谢异常2型糖尿病型糖尿病 GDMGDM与妊娠期高血压的关系与妊娠期高血压的关系妊娠期血压:GDM患者中高血压发生率较高是由于胰岛素抵抗增强和高胰岛素血症的结果-即使血压在正常范围的孕妇糖代谢进行性受损与妊娠晚期血压显著升高有关Ma RM, Lao TT. J Reprod Med 2001;46:747-751.-妊娠

6、早期母亲收缩压110mmHg是GDM的独立危险因素Lao TT, Ho LF. J Soc Gynecol Investig.2003 Feb;10(2):94-98.糖尿病对后代的近期影响：新生儿并发症糖尿病对后代的近期影响：新生儿并发症White分级：A1:GDM,不需胰岛素A2:GDM,需胰岛素B:合并糖尿病，20岁C:合并糖尿病，1019岁D-R:血管病变，肾脏病变，视网膜病变，多器官衰竭A.Michael Weindling. Seminars in Fetal&Neonatal Medicine . 2009;14:111-118早产RDS低血糖畸形糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循

7、环糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一级预防！一级预防！ 肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环。 Hyperglycemia and Pregnancy Adverse Hyperglycemia and Pregnancy Adverse Outcomes-HAPO study(2000-2006)Outcomes-HAPO study

8、(2000-2006)9个国家个国家15个中心个中心25,505孕妇孕妇:75gOGTT24-32周周HAPO studyHAPO study 目的目的诊断标准基于妊娠结束后患糖尿病的风险并非基于不良妊娠结局澄清在临床诊断显性糖尿病以下（fasting5.8mmol/L, 2h90th percentileGDM血糖控制良好显著减少新生儿不良结局血糖控制良好显著减少新生儿不良结局Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数

9、据为均值或百分比值血糖未控制血糖未控制 血糖控制良好血糖控制良好 P n分娩平均妊娠周数分娩平均妊娠周数新生儿体重新生儿体重(g)巨大胎儿巨大胎儿(g) 4000-4500 4500大于胎龄儿大于胎龄儿 剖宫产剖宫产更高水平护理更高水平护理新生儿低血糖新生儿低血糖复合并发症复合并发症*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.00.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.03126kg/m2，W70Kg) /肥胖BMI30kg/m2

10、-家族史-不良孕产史：胎儿畸形、自然流产或不明原因IUFD、巨大儿分娩史本次妊娠重复尿糖（）、胎儿较大、羊水过多 GDM病史,PCOS反复假丝酵母菌感染GDM的诊断标准测血糖 血浆葡萄糖值（mmol/L（ mg/dL ）时间 ADA NDDG WHO New0h 5.3（95） 5.8（105） 6.1 5.11h 10.0（180）10.6（190） 10.02h 8.6（155） 9.2（165） 7.8 8.53h 7.8 （140） 8.1（145） 废除50gGCT筛查，直接行75gOGTT24-28W，推行IADPSG标准6th International Symposium on

11、 Diabetes In Pregnancy, Salzburg, Austria, 2011孕前保健或早孕期排查妊娠前糖尿病（PGDM)建议所有非高危孕妇孕前保健或首诊查静脉空腹血糖（6th International Symposium on Diabetes in Pregnancy, Austria, March, 2011)- If 空腹血糖5.1mmol/L,行75gOGTT- IADPSG 3h?- WHO 2h?具有高危因素者直接行75gOGTTGDM治疗流程治疗流程GDM诊断成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗胰岛素治疗严密母儿监测，孕39周引产无其他高危因素测定血糖等待分娩达标不

12、达标1.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p582.中华医学会妇产科学分会产科学组, 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-73-5天检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2血糖控制目标血糖控制目标时间时间血糖血糖mmol/L（mg/dl）中华医学会围产科学分会中华医学会围产科学分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会空腹空腹3.3-5.6（60-100）5.6（100）餐前餐前3.3-5.8（60-105）5.6（100）餐后餐后2小时小时4.4-6.7（80-120） 6.7（120）夜间夜间4.4-6.7（80-120）PGDMPGDM的管理原则的管理原则孕前咨询孕前监测维持孕期血糖正常控制并发症糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或24h尿蛋白 2克，围产儿病率较低而且妊娠期及远期肾功能减退较少R级(增殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受了激光 凝固治疗者可以妊娠糖尿病的妊娠前咨询糖尿病的妊娠前咨询GDM分娩问题母亲监测胎儿监测分娩时机及产程监测新生儿监测产后复诊