社区慢性病规范化管理PPT课件

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1、社区慢性病规范化管理社区慢性病规范化管理提纲提纲l慢性病规范化管理工作要求慢性病规范化管理工作要求l基本公共卫生服务规范基本公共卫生服务规范l高血压和糖尿病社区综合防治工作规范高血压和糖尿病社区综合防治工作规范l慢性病管理中的不规范慢性病管理中的不规范2慢性病规范化管理工作要求慢性病规范化管理工作要求l浙江省基本公共卫生服务规范浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版年版)l浙江省高血压社区综合防治工作规范浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行试行) l浙江省糖尿病社区综合防治工作规范浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行试行)l中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010版）版）l

2、中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2010版）版） l高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。务机构和疾控机构的重要工作内容之一。3具体指标具体指标l工作指标通用定义工作指标通用定义( (以高血压为例以高血压为例) )l发现率发现率= =高血压登记患者数高血压登记患者数/ /辖区辖区常住常住人口数人口数* *100%100%l管理率管理率= =高血压管理患者数高血压管理患者数/ /辖区估算患者数辖区估算患者数* *100%100%l估算患者数估算患者数= =辖区辖区常住常住成年成年人口数人口数* *成年人高血压患

3、病率成年人高血压患病率 （备注：成年人口比例约占总人口的（备注：成年人口比例约占总人口的80%80%）l浙江省浙江省20102010年高血压患病率年高血压患病率23.56%23.56%，糖尿病患病率，糖尿病患病率5.94%5.94%l规范管理率规范管理率= =高血压规范管理患者数高血压规范管理患者数/ /管理患者数管理患者数* *100%100%l控制率控制率= =最近一次最近一次随访血压达标人数随访血压达标人数/ /管理患者数管理患者数* *100%100%备注：备注：1.1.慢病管理中目前按通用定义执行为主慢病管理中目前按通用定义执行为主 2.2.例外情况：例外情况：慢病示范区标准慢病示范

4、区标准中各指标中各指标分母分母，均为辖区估算患者数均为辖区估算患者数4指标要求：高血压指标要求：高血压来源来源高血压高血压发现率发现率管理率管理率规范管理率规范管理率控制率控制率高血压工作规范高血压工作规范(09年年)登记数登记数/ 人口数人口数8管理数管理数/ 登记数登记数 90规范管理数规范管理数/登记数登记数60控制数控制数/ 登记数登记数 30基本公共卫生服基本公共卫生服务规范务规范(13年年)登记数登记数/ 人口数人口数 8管理数管理数/ 估算患者数估算患者数30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制数控制数/ 管理数管理数40国家绩效考核标国家绩效考核标准准(12年年)规范管理

5、数规范管理数/登记数登记数 40规范管理中规范管理中控制数控制数/ 登记数登记数60浙江省慢病工作浙江省慢病工作规划规划规范管理数规范管理数/管理数管理数40 控制数控制数/ 管理数管理数60慢病示范区标准慢病示范区标准登记数登记数/ 估算患者数估算患者数60规范管理数规范管理数/估算患者数估算患者数35控制数控制数/ 估算患者数估算患者数30疾控系统市级考疾控系统市级考核指标（核指标（2014年）年）登记数登记数/ 人口数人口数 8规范管理数规范管理数/管理数管理数60l指标要求：建议各地执行指标要求时采取指标要求：建议各地执行指标要求时采取“就高就高”原则（黄色标注）原则（黄色标注）l示范

6、区标准示范区标准中的中的 规范管理率规范管理率=基本公共卫生服务基本公共卫生服务中的中的“规范管理率规范管理率” “管理率管理率”；控制率控制率=基本公共卫生服务中的基本公共卫生服务中的“控制率控制率” “管理率管理率”5指标要求：糖尿病指标要求：糖尿病来源来源糖尿病糖尿病发现率发现率管理率管理率规范管理率规范管理率控制率控制率糖尿病工作规范糖尿病工作规范(12年年)登记数登记数/ 人口数人口数2.0*/1.5管理数管理数/ 估算患者数估算患者数40*/30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制数控制数/ 管理数管理数50基本公共卫生服基本公共卫生服务规范务规范(13年年)登记数登记数/

7、人口数人口数 1.5管理数管理数/ 估算患者数估算患者数30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制数控制数/ 管理数管理数35国家绩效考核标国家绩效考核标准准(12年年)规范管理数规范管理数/登记数登记数 40规范管理中规范管理中控制数控制数/ 登记数登记数60浙江省慢病工作浙江省慢病工作规划规划规范管理数规范管理数/管理数管理数40 控制数控制数/ 管理数管理数60慢病示范区标准慢病示范区标准登记数登记数/ 估算患者数估算患者数60规范管理数规范管理数/估算患者数估算患者数30控制数控制数/ 估算患者数估算患者数25疾控系统市级考疾控系统市级考核指标（核指标（2014年）年）登记数登记数

8、/ 人口数人口数 1.5规范管理数规范管理数/管理数管理数60l糖尿病工作规范（糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同要求，要求，带带*的为城市指标的为城市指标，另一为农村指标。，另一为农村指标。l慢病示范区标准例外慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病计算，高血压、糖尿病发现率分别需达到发现率分别需达到11.3%、2.85% （即（即=高血压或糖尿病患病率高血压或糖尿病患病率*80%*60%）6浙江省基本公共卫生服务规范浙江省基本公共卫生服务规范(2013年年)

9、高血压高血压vs糖尿病糖尿病规范管理规范管理工作要求工作要求l高血压高血压：建档、定期随访管理（实施：建档、定期随访管理（实施分级管理分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面次面对面随访对面随访和和1次较全面的健康体检次较全面的健康体检）和）和档案填写档案填写规范规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）l糖尿病糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访次面对面随访、4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测和和

10、1次较全面的健康体检次较全面的健康体检）和和档案填写规范档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）；逻辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展暂未要求分级管理，只是建议开展7主要内容主要内容l高血压筛查高血压筛查l分级随访管理分级随访管理l随访评估随访评估l分类干预分类干预l健康体检健康体检8高血压筛查高血压筛查l重点人群筛查：重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测访监测l健康体检：新农合体检、企退职工体检等健康体检：新农合体检、企退职工体检等l机会性筛查：日常诊疗等机会性筛查：日常诊疗等l居民健康档案居

11、民健康档案l其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg，需非同日，需非同日3 3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压建议：建议：建立建立患者筛查与登记制度患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数，方便统计一定时间内新发现数 9常见问题常见问题1：35岁以上首诊测压制度执行不规范岁以上首诊测压制度执行不规范1）首诊概念有误）首诊概念有误l首诊：首诊：本年度本年度第一次第一次因不同的疾病因不同