准确的病理报告对乳腺癌个体化治疗的重要指导意义

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1、准确的病理报告对乳腺癌个准确的病理报告对乳腺癌个体化治疗的重要指导意义体化治疗的重要指导意义 海军安庆医院普外科海军安庆医院普外科 潘宜双潘宜双 乳腺癌的基因芯片的检测已经逐渐普遍了，这将会使我们对乳腺癌的分子机制有更深入的了解，从而可以进行更加个体化的治疗。应用DNA微集阵列，按照各个乳腺肿瘤基因表达的特点（细胞表型）将乳腺癌的分子亚型分为5种，为luminal A/B (ER+) ERBB2 + , basal-like, normal-like亚类。 分子亚型免疫表型特征及治疗Luminal A型ER和（或）PR （），HER-2 （），Ki-67阳性细胞数14%。该型化疗效果差，以内分

2、泌治疗为主Luminal B型 ER和（或）PR （），HER-2 （），Ki-67阳性细胞数14%； ER和（或）PR （），HER-2 （），Ki-67阳性细胞数不限。该型需要内分泌治疗化疗抗HER-2靶向治疗Erb-B2 (HER-2)过度表达型ER和PR （），HER-2 （）。化疗抗HER-2靶向治疗basal-like 基底细胞样型ER和PR （），HER-2 （）。治疗以化疗为主normal-like亚类正常乳腺样型免疫表型为ER （-）、PR （-）和HER-2 （-）；同时基底上皮分子标志物CK5/6、CK17、表皮生长因素受体（EGFR）等阴性表达，normal-like型

3、对化疗最不敏感。 ER阳性的肿瘤组织很多高表达基因和乳腺luminal epithelial cell（导管腔上皮细胞）表达的一样（因此得出luminal亚类的名称）。该亚类的肿瘤表达luminal epithelial cell成分，包括表达luminal的细胞角蛋白 8/18，ER，以及ER相关基因如细胞周期细胞周期蛋白D1。低于20Luminal 亚类有TP53基因的突变，而且luminal亚类的组织分级常常是I 级（分化良好），而且至少有luminal A和luminal B 两类，虽然luminal A和luminal B都是激素受体表达阳性，二者却有不同的特征，总体来说，lumin

4、al A比luminal B有更高的ER相关基因的表达 和更低的增殖相关基因的表达。 ER和（或）和（或）PR （），（），HER-2 （），（），Ki-67阳性细胞数阳性细胞数 14%。该型化疗效果差，。该型化疗效果差，以内分泌治疗为主。以内分泌治疗为主。 Luminal A型乳腺癌免疫表型的特点型乳腺癌免疫表型的特点 Luminal A型除了高表达ER、PR外，还表达TF3、GATA3、XBP1、HNF3A、转录因子FOXA1、ADH1B等，属于内分泌治疗敏感的肿瘤亚型。 Luminal A型乳腺癌的内分泌治疗型乳腺癌的内分泌治疗 Luminal A型在免疫组织化学分型中所占比例最高，只要

5、ER （）或PR （）的乳腺癌患者，无论年龄、淋巴结状况、是否行辅助或新辅助化疗，在术后均应考虑内分泌治疗。目前，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出，ER或PR阳性细胞数1%均认为ER （）或PR （），有内分泌治疗指征；并且建议，ER （）浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。 Luminal A型乳腺癌的内分泌治疗型乳腺癌的内分泌治疗他莫昔芬曾是ER （）乳腺癌内分泌治疗的金标准，且5年他莫昔芬治疗是其标准治疗。 Luminal A型乳腺癌的内分泌治疗型乳腺癌的内分泌治疗 新研究及长期随访结果的问世，他莫昔芬金标准治疗的地位受到了芳香化酶

6、抑制剂治疗的挑战，这3项研究结果都显示了芳香化酶抑制剂在绝经后妇女的治疗中优于他莫昔芬。Davies等发布ATLAS临床试验结果，证实10年他莫昔芬内分泌治疗优于5年。 按照免疫组织化学分型定义，luminal A型乳腺癌Ki-67阳性细胞数14%，表明该亚型肿瘤对化疗非常不敏感，多数不需要进行辅助化疗或新辅助化疗。 化疗选择化疗选择 luminal A型早期乳腺癌中虽经正规内分泌型早期乳腺癌中虽经正规内分泌治疗，不过仍有部分出现复发、转移，表治疗，不过仍有部分出现复发、转移，表明这部分患者可能存在治疗不足，若对所明这部分患者可能存在治疗不足，若对所有患者进行辅助化疗，则有相当一部分将有患者进

7、行辅助化疗，则有相当一部分将存在过度化疗的问题。存在过度化疗的问题。 根据根据St.Gallen专家共识（乳腺癌圣加仑专家共识（乳腺癌圣加仑共识）：共识）：luminal A型乳腺癌患者若具备型乳腺癌患者若具备肿瘤较大（超过肿瘤较大（超过5 cm）、组织学分级）、组织学分级3级、淋巴结转移多于级、淋巴结转移多于4枚、有脉管癌栓等枚、有脉管癌栓等高危因素，可考虑术后进行规范的辅助高危因素，可考虑术后进行规范的辅助化疗，化疗后进行内分泌治疗。化疗，化疗后进行内分泌治疗。 2015 NCCN（美国国立综合癌症网络）指南对该亚型的辅助化疗进一步进行了规范： （1）、在激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌

8、的辅助治疗方案中，伴有腋窝淋巴结转移者，需要进行化疗和内分泌治疗。（2）、无腋窝淋巴结转移，肿瘤0.5 cm者只需行内分泌治疗，肿瘤0.5 cm者进行21基因检测分析复发风险评分。风险评分18分者为低度复发风险，只需进行内分泌治疗；风险评分1830分者为中度复发风险，内分泌治疗化疗，其能否从化疗中获益尚无定论；风险评分31分者为高度复发风险，需要化疗内分泌治疗，且患者能够从辅助化疗中获益。未进行21基因检测分析者可考虑内分泌治疗化疗。 2015 NCCN指南中指出，除非出现威胁生命的急性疾病或症状非常严重的疾病，内分泌治疗仍是内分泌敏感型乳腺癌治疗的首选。由于luminal A型乳腺癌对化疗不

9、敏感，肿瘤复发后仍首选更改方案的内分泌治疗。 原则上无内脏转移患者在一线解救治疗时仍以内分泌治疗为主，如果进展较快同时伴有内脏转移，可首选进行全身化疗，疾病控制后内分泌治疗维持。 Luminal B型在临床上主要免疫表型特征表现为ER （）和（或）PR （），HER-2（）或Ki-67阳性细胞数14%。 luminal B型由于HER-2基因扩增或细胞增殖活跃，对化疗的敏感性明显高于luminal A型乳腺癌。 Hugh等在临床试验中发现，多西他赛吡柔比星环磷酰胺（TAC）方案能够比传统5-氟尿嘧啶表阿霉素环磷酰胺（FEC）方案使ER阳性患者获益，但仅限于同时伴有HER-2阳性或Ki-67阳性